（新疆疏勒县69296部队卫生队 844200）
摘要：无菌性股骨头坏死，又称非创伤性股骨头缺血性坏死，是一种由于骨内循环障碍，骨细胞死亡，进而出现骨结构和力学功能的改变，引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍的疾病。目前西医对早中期无菌性股骨头坏死疗效较差，晚期往往需要人工髋关节置换，远期疗效也不稳定。临床实践证实，中医药在无菌性股骨头坏死的治疗中，有着不可替代的优势，桂枝汤联合阳和汤就是一个很好的思路。
关键词：股骨头坏死；桂枝汤；阳和汤。
1.病例报告：
患者男，汉族，69岁，农民。因“左髋部疼痛伴冷凉感1年余”于2016年5月5日就诊。自述自2015年3月初开始，无明显诱因出现左侧髋部间歇性针刺样疼痛，因不影响正常活动，未在意。此后，左髋部刺痛症状发作逐渐频繁，程度上也渐次加重。曾于当年8月中旬在本村诊所就诊，诊治不详，无明显效果。同年冬天，症状进一步加重，髋部疼痛呈持续性发作，渐至行走困难，下蹲吃力，并伴有左髋部轻度冷凉感。至2016年2月底，左髋部疼痛已无法忍受，几乎不能行走，下蹲需要外物协助，基本丧失劳动能力；局部冷凉感明显加重。遂至太和县人民医院就诊，行双则髋关节MR平扫示：左侧股骨头无明显塌陷，表面欠光整，其内见不规则片状长T1短T2信号，边界欠清，周围骨质内见片状水肿信号；右侧股骨头关节面不光整，髓腔无明显水肿；双侧髋臼形态、信号未见明显异常，左侧髋臼内见片状液体信号影，周围软组织未见明显异常。印象：1，左侧股骨头缺血性坏死伴髋关节腔积液；2，右侧股骨头关节面不光整，请结合临床，复查。确诊为：左侧股骨头坏死（2期）。住院治疗30天，具体用药不详，疗效不佳。出院后左髋部冷痛感依然存在，肢体功能无明显改善，无法劳动，生活勉强自理，到处求医问药，无显著疗效。二便尚可，饮食、睡眠正常。否认其他疾病史。无吸烟、酗酒等不良嗜好。舌脉不祥。
虽四诊不全，考虑其发病根本原因在于股骨头血供障碍，血脉不畅所导致，不通则痛，不荣则冷痛。心主血、脉，桂枝汤强壮心阳，温通血脉；虚处感寒，阳合汤温通阳气、托邪外出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两方合并，处方如下：川续断20，杜仲20，熟地30，鹿角霜30，桂枝15，白芍15，炙甘草10，红参10，银杏叶15，蜈蚣2条，地龙20，生麻黄10，苏梗40，乳香10，没药10，炮姜15，枳壳15，桔梗10，木香15，葛根30，大黄15，火麻仁20。7副，一副熬两次，熬药时加入白酒一盅（约10毫升）。
服药三副，患者打电话说，左髋部疼痛减轻，冷凉感也有好转；右腿偶尔跳痛。此后就以比方为基础，随证加减，坚持服药近4个月。2016年9月8日，患者打来电话，说左髋部疼痛和冷凉感完全消失，双下肢活动基本正常，日常农活都可以干了。已自行停药十几天，冷痛症状无反弹，并到太和县人民医院进行双侧髋关节X线摄片检查，提示股骨头坏死明显好转，关节腔积液消失。非常开心，感激之情溢于言表。嘱咐患者此后口服三七粉巩固，每次5克，每日2次，坚持服用3个月。随访至2017年10月，髋关节依然未出现明显的疼痛和冷凉等不适症状，活动和劳动也基本正常。
2.讨论：
股骨头坏死临床上分为创伤性和非创伤性两类，笔者这里只讨论非创伤性，也即无菌性股骨头坏死。是由非创伤性原因导致股骨头血供障碍，引起骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复，再损伤再修复，逐步导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。其好发年龄为30—50岁，常为双侧发病。随着滥用激素、酗酒、沉迷网络、熬夜等不良的医疗和生活方式愈演愈烈，本病发病率逐渐增高，其致残率高，治愈率低，严重威胁着人类的健康。西医治疗包括非手术治疗和手术治疗等，总体疗效不理想，且给患者带来沉重的经历压力。笔者使用纯中药治疗，取得满意的疗效，充分发挥中医药简、便、效、廉的优势，不失为一种更实用的方法。所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，说明本病的病机必然是虚实夹杂。“不通则痛”、“不荣则痛”，股骨头坏死的直接原因是局部血供减少或中断，所以血脉不通就痛，局部滋养不够就疼痛，冷凉。中医认为，心主血、脉，一般多把血脉理解成血液的运行，其实不全面。心主血，就是指心阳推动血液的运行；那么“脉”，笔者以为当指脉络，即经络。血不通，则失荣；经络不通，则痛生。因此本病必然存在心阳不足、推动无力的病理机制。桂枝汤振奋心阳，推动血液和经络的运行，当为首选。当然，正气一虚，邪气必来。寒主收引，寒主痛；湿性粘滞重浊，流连难去；因此，寒湿之邪必然趁虚而入（立足于本案）。或问：寒湿邪气为何偏偏盘踞在股骨头？这就和不良的生活方式有关了，这里不作深入的探讨。阳和汤，补益精血，逐层托寒湿外达，乃扶正祛邪的不二方选。合方治疑难，桂枝汤联合阳和汤作为基础方，契合本病病机；在此基础上随证加减，变化无穷。仔细琢磨本案方药，发现有以下特点值得借鉴：一、突出一个“通”字：蜈蚣、地龙、麻黄、苏梗，通脉之力强大。尤其麻黄，人皆谓其发汗平喘，不晓其之所以能发汗平喘，在于它通达表里之气。其中心空，节走气，由内向外透发。其辛温走散，实乃通利血脉之要药！二、欲调血先理气：枳壳、桔梗、木香调畅中焦之气，中焦是斡旋上下阴阳的枢纽。葛根、大黄（含火麻仁），一升清，一降浊；清浊既分，天地清明。三、善用树脂类活血药：一句话，树脂，实为树之血液。不懂取类比象，难入中医之门。四、活用白酒：白酒既可促进血脉流通，又能增强部分药物的功效。凡经脉不通，痹症等，笔者随手应用，常有意想不到的疗效。当然，无菌性股骨头坏死的临床证型有很多，病程分期也不一而足，我这里只是提供一种思路，临床不能生搬硬套，必须根据临证实际灵活应用。辩证与辨病相结合才是中医的灵魂，历久弥香。
论文作者:郭皓
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/22
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