（平度市中医医院外二科 山东平度 266700）
【摘要】高血压脑出血是目前神经外科临床最常见急症之一，以“病情重、变化快、并发症多、预后难测”为其临床特点。在中老年群体中属于一种常见病，在高血压疾病引起的并发症中也是属于最为严重一类，在脑血管病致死的群体中，大约占到了4分之一，发病率、致残率以及死亡率非常高，手术治疗方法很多，包括开颅、小骨窗显微镜下清除血肿及微创碎吸术等，针对高血压脑出血出血量比较大的患者，过去通常采用开颅去骨瓣清除术，然而此方法具有较高的致死率，对于出血量超过80ml的患者，致死率超过90%，因此，手术效果并不理想，具备较高的风险。而微创引流术不仅能够就地抢救，并且能够减少治疗时间，使治疗效果得到大大提升，挽救了很多患者的生命。我科自1998年8月—2017年12月，采用微创颅骨钻孔脑出血抽吸加尿激酶液化引流方法，治疗高血压脑出血患者476例，针对其上述临床特点，对其加强围手术期护理，对改善患者病情、抑制恶化、避免或减少并发症发生、改善预后，起到了明显临床效果，现将临床护理体会总结如下。
【关键词】高血压脑出血；微创抽吸；尿激酶
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）26-0158-02
1.临床资料
1.1 一般资料
该组患者中男性352例，女性125例；年龄45～87岁，平均65岁；根据hunt分级3级461例，4级15例；单纯基底节区出血403例，颞叶16例，枕叶20例，额叶26例，小脑半球12例；破入脑室者379例。
1.1.1尿激酶作为纤溶酶原激活物的一种，不仅能够对纤溶酶原进行直接激活，溶解纤维蛋白，液化血凝块，并且能够将抑制因子对纤溶酶的抑制作用进行消除，副作用很小，并且没有抗原性，还能够反复使用，在脑室出血以及内出血中得到了广泛的应用。
1.2 手术方法
所有患者均在手术室进行手术。根据颅脑CT片基线、层距简易立体定向定位头部钻孔置管位置，多以额部为主，或颞上后，避开外侧裂血管区及脑膜中动脉移行区，按深度置管于血肿中心位置，然后接20ml无菌注射器，缓缓抽吸，抽出血肿为总血肿量三分之二为宜，然后留置改引流管，于头皮切口缝合固定[1]。一般于术后第一天开始血肿腔内注入尿激酶5～10万单位，夹管3～4小时放开，再根据复查CT结果调整尿激酶用量及次数。
1.3 治疗结果
本组痊愈430例，死亡46列，死亡率9.6%。其中死亡患者中，术后再出血31例，占死亡总数67.3%，占再出血总数83.7%；死于颅内感染2例，死于肺部感染及呼吸衰竭13例。痊愈患者经随访，312例生活完全自理;118例生活部分自理，遗留一侧肢体不同程度偏瘫。
2.围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1监测 控制血压。该类患者血压大都很高，务使血压控制在接近正常水平，因血压越高，再出血风险越大，从而决定患者预后[2]。快速降压方法：舌下含化硝苯地平片或卡托普利，或直接静脉持续泵入硝普钠等药物。
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2.1.2保持呼吸道通畅。此类患者往往意识障碍，舌后坠或鼾式呼吸，阻塞气道，使颅内压及血压升高，加重病情。应将患者头部尽量偏向一侧或给予口咽通气道，清除口腔分泌物及痰液。
2.1.3解除尿潴留。该类患者因意识障碍，往往合并尿潴留，一方面可引起患者烦躁，另一方面间接引起颅内压升高，二者均可使血压、颅内压进一步升高，加重脑出血。所以该类患者一旦入院，应尽快给予持续导尿。
2.1.4心理护理 患者病情危重，对于意识尚清患者或危重患者家属均存在紧张、焦虑和恐惧心理，易导致患者血压进一步升高，应对其进行心理疏导和支持，增强患者战胜疾病的信心及患者家属对治疗的积极性。
2.2 术后护理
2.2.1血压监测 血压监测及处理仍是高血压脑出血术后护理的重点。该组患者中，由于血压控制不理想，有37例术后发生再出血。其中31例死亡。占死亡总数67.3%。术后鼻饲降压药或硝普钠50mg，3～5mg/h静脉泵入，监测血压次/1～2h。
2.2.2预防引流感染 由于脑出血引流在一定程度上使颅腔与外界相通，故增加了颅内感染的机会，因此护理上我们注意了以下几点：（1）病室每日用紫外线消毒1次，减少探视和人员流动。（2）置管位置的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红、肿胀等异常现象。（3）对暴露在皮肤外端的引流装置每日用75%的酒精消毒3次。（4）搬动病人时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。（5）在更换引流瓶、血肿腔注射药物等，严格按照无菌操作原则进行。
2.2.3预防并发症护理 （1）保持整洁、干净的病房环境，确保床铺平整、干燥。对患者每2h进行1次翻身，对其受压的皮肤进行按摩，针对偏瘫患者要对四肢进行定时按摩，避免肌肉发生萎缩[3]。（2）保持患者口腔的清洁，每日对患者口腔进行2次护理，对于吸痰困难以及呼吸道分泌物黏稠的患者，可以采用超声雾化吸入的方式，对于气管切开的患者要对气道湿化情况进行重点关注，吸痰动作要轻柔，避免过度刺激呼吸道，可以将气管内滴注湿化液次数增加，从而更好的吸出痰液。（3）对于昏迷患者，采用湿盐水纱布覆盖其眼睛，避免角膜过度干燥，从而引起角膜炎的发生。
2.2.4及时拔管 随着引流的减少，根据复查CT结果，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管后除注意意识、生命体征的观察外，还应注意置管处有无脑脊液漏，若有溢出应予以缝合加压包扎，严格卧床，后期自愈。
2.2.5恢复期的护理 患者得到有效治疗以及护理之后，在患者病情有所好转的情况下，要加强患者神经功能的恢复锻炼。比如可以进行智力训练以及肢体康复活动，将康复锻炼的具体方法和相关知识告知患者家属，让其协助患者进行康复锻炼，做到有条不紊的进行神经功能的恢复[4]。通过回访了解到，患者痊愈之后生活可以自理的患者达到了70%左右，还需要家属照顾的患者有30%左右。所以，对患者进行及时有效的护理，对改善患者预后、提高生命质量、增强生活自理能力，具有重要的作用。
3.护理体会
通过对高血压脑出血微创抽吸加尿激酶液化476例围手术期护理，笔者体会到，对该类患者监测和控制血压、加强引流导管管理及防治坠积性肺炎的重要性，对患者采用有效护理措施能够明显降低患者的死亡率，同时能够使患者痊愈后的生活自理能力，以及生命质量得到有效的提升，值得临床大力推广。
【参考文献】
[1]周峰，蔡小明，杨华.微创引流加尿激酶治疗高血压脑出血患者的护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37(5):648-649.
[2]胡嬿，HuYan.微创血肿清除术联合尿激酶治疗高血压脑出血的疗效及护理体会[J].数理医药学杂志，2016，29(7):1056-1057.
[3]唐韬.尿激酶辅助微创穿刺血肿抽取术治疗高血压脑出血的临床观察[J].陕西医学杂志，2017，46(4):434-435.
[4]张志国.微创联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血的效果观察[J].中国医药指南，2016，14(28):159-159.
论文作者:刘洪英,赵修勇,葛宝芬
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/9
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