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李章一
天津市第五中心医院 天津 ３０００００
【摘要】 分析现今临床拔牙术后出现干槽症的常见病因,根据不同的病因学寻找预防和减少干槽症发生的不同方法.探讨治疗方式对干槽症发生产生的影响,以及改进术式后如何应用于临床,降低患者的痛苦、提高治疗效率.列举现今临床出现的对于预防干槽症发生的新材料对临床治疗的辅助意义.最后介绍新近出现的循证医学手段对干槽症预防和治疗所起的作用和意义,为临床诊断治疗提供一种新的途径. 【关键词】 干槽症 拔牙【中图分类号】R７８２．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１５２１－０１
干槽症为口腔科常见的拔牙后并发症,其发生率据国内外报道在２５％~３０％之间,国内报道为４％~１０％[１].其发病原因多样,总结归纳后可能与下列诸因素有关:①细菌性感染;②组织损伤大,拔牙时间过长,伤口暴露时间过久;③术后操作不仔细,牙槽窝内遗留异物,导致继发感染;④局麻药物,造成局部血管过分收缩,致血凝块不形成;⑤患者未充分遵循拔牙后的注意事项, 术后漱口、舔创口、用手触摸伤口、剧烈运动等,致使血凝块不能形成,创口感染;⑥患者个体的因素,比如合并全身疾病,使用抗凝药物、避孕药物[２],或者有抽烟等不良习惯;⑦诊疗室内消毒不彻底[３],医源性引入感染. 针对不同的发病学说,临床上预防干槽症的方法也很多样化.主要有以下几方面: 一、术前应消毒彻底,术中重视减少手术创伤,术后保护血凝块,注意口腔卫生和术后适当休息[４].预防的关键是控制炎症,术前的彻底抗感染很重要, 同时还应注意以下几点:
１．患者的年龄.年龄越大,机体抵抗力越弱,抗感染能力越差.２．是否在疲劳状态下拔牙.因为过度劳累也易使机体抵抗力下降.３．是否有全身性疾病(如糖尿病等).一定要在正常范围内拔牙. 牙齿拔除术作为口腔颌面外科手术中的一种,应遵循外科手术治疗的基本操作规范.冲洗是一种外科常用的清创和预防感染的方法,其作用是可大大减少术区细菌及其产物的数量,而且不需特别设备,简便易行,冲洗药物价格便宜,不会造成患者经济负担.智齿周围的牙龈盲袋富含菌斑,术前用３％ 双氧水及生理盐水冲洗阻生齿的龈袋及其邻牙龈沟预防干槽症效果是确切的,相比较单纯的常规局部碘伏消毒措施,术前冲洗可以作为常规处理步骤[５].碘酚为强力消毒杀菌剂[６],能氧化细菌细胞浆的活性基因,并与蛋白质的氨基结合,使其变性.采用术前冠周龈盲袋冲洗后涂布碘酚的目的,一方面是使龈盲袋内的细菌数量在术前降至最低,另一方面在术中保持细菌繁殖的抑制状态,其效果类似围手术期的预防性用药.智齿拔除手术切口属于Ⅱ类切口,近年来在智齿拔除术前预防性使用抗生素成为一个趋势,但任何围手术期用药都不能替代术前的严格消毒,不加区别地滥用抗生素还可增加抗药性,
在围手术期使用抗生素预防术中术后感染也日渐增多. 二、牙齿拔除术的术式对于预防干槽症的发生也有显著意义.高速牙钻在阻生齿拔牙术中的应用越来越被口腔医师广泛采用.此法以去除牙体组织、减少拔牙时的阻力,而尽量保留周围牙槽骨组织为目的.此法振动轻、创伤小、出血少,手术视野清楚,且大大缩短手术时间,减少了患者的痛苦.与传统方法相比,总结其优越性如下: 首先,高速涡轮气钻法在解除硬组织阻力方面,使用高速涡轮手机,磨除有阻力的骨组织或牙组织,方法轻巧,方向容易控制,也能及时调整,去骨及截冠速度快,减少手术时间,省力省时,创伤小,并发症少,属于微创拔牙,这是其最重要优势[１７].采用传统的凿骨、劈牙,如凿骨时易造成大块骨板脱落加大创伤;劈牙时要从牙体发育沟处劈开,着力点控制不到位容易滑脱,造成局部软组织损伤,或将将智齿牙冠远中部分劈除,加大拔除难度,甚至用力过大过猛保护不到位致下颌角骨折;更有甚者将智齿推进下牙槽神经管损伤下齿槽神经造成患者术后下唇麻木;用力方向控制偏颇导致智齿进入咽旁间隙、翼下颌间隙等邻近间隙,继发颌面部间隙感染;去骨劈冠对颞下颌关节的创伤,易引起张口受限和关节区疼痛等颞下颌关节紊乱病.有研究证实发生于下颌阻生智齿拔除术后并发症的干槽症实质是骨创感染,尤其是拔牙时间长、创伤较大的病例,拔牙创伤为感染提供条件,引发干槽症.采用高速涡轮气钻法拔除下颌阻生智齿能够明显减少创伤和降低拔牙并发症.其次,使用高速涡轮手机,
口腔医生更加熟悉,控制性更好,准确性更高,加之术中助手使用吸引器,保持术野清晰,也避免了传统拔牙用棉球反复止血不必要地浪费时间.传统凿劈拔牙法,使用锤子敲击及锤击时振动常使患者紧张焦虑恐惧,有部分患者觉得头痛.用高速涡轮气钻法拔牙,可以避免大力锤击,震动小,患者易于接受,能更好地配合拔牙治疗,减少牙科恐惧症.高速涡轮气钻法拔除智齿优势明显, 但应用中有几点要注意:第一,应注意保护周围软组织如黏膜骨膜瓣,防止被涡轮机头卷入撕裂伤,可用特制拉钩,拉开颊侧软组织.第二,机头磨除深度要控制,钻入深度亦不宜过深,以免损伤下牙槽神经;颊舌向横断时不能超过舌侧骨板,可避免损伤舌神经,有时不必强求完全离断牙体,可用骨凿或牙挺插入钻开的间隙内轻轻撬动可离断牙体.第三,专人吸除术区水和血液,视野才清楚,也防止液体四处飞溅,最好有防护面罩和简易手术衣,另外涡轮机水道和气道无法消毒,也易引发交叉感染,应注意这方面问题. 三、在拔牙创内放置各种抗感染、保护血凝块、减小拔牙创体积的物质是临床上术后用于预防干槽症的另一主要方法,均取得了一定的治疗效果[１]. 理想的预防干槽症牙槽窝填充材料应该具备:可以加速拔牙创愈合,促进高质量的血凝块形成;良好的可吸收性;生物相容性好;不引起异物和过敏反应;成本较低,易于保存.但不提倡在拔牙创内留置抗菌物质,其虽然能取得较好的预防效果,但局部药物常影响拔牙创的愈合,且容易增加细菌耐药性,通常不推荐作为常规预防措施.现今临床上常见的术后放置物质有羟基磷灰石复合材料、复合人工骨、组织补片[７－８]等,此类物质价格高昂,不易推广.碘仿化明胶海绵是临床上常用的术后填充物质,制作简单,价格便宜,
它的收敛、消炎、止痛、止血的作用得到广泛认可.由于碘仿遇到醇、醚、脂肪和一些细菌的产物后,可缓慢释放游离碘,从而产生杀菌作用,而明胶海绵具有优良的赋形和保护性能,能被血块吸附且会缓慢吸收.所以术后牙槽窝内放置碘仿明胶海绵,既可缩小拔牙创面以保护血块的存在,阻止食物在牙槽窝滞留,减小血凝块体积,刺激肉芽组织生长,又可防止感染从而使血块正常机化,以达到预防干槽症的目的. 牛_______碱性成纤维细胞生长因子是近年来应用增多的一种辅助治疗物质.它是一种具有多种生理功能的细胞生长因子,对来源于外胚层和中胚层的细胞具有促进修复和再生作用,能促进毛细血管再生,改善局部血液循环,有利于创伤愈合和组织再生,广泛应用在创伤愈合、骨缺损、骨不连、牙周组织再生等的临床和试验研究.该类物质对创伤细胞有明显的趋向活性,能加速肉芽组织形成,加快成纤维细胞增殖与胶原聚集,对创面具有促进修复和再生作用.
近年来广泛应用烧伤及糖尿病足、压疮等慢性创面和新鲜创面,对创面愈合有良好修复的效果.同时也是很强的促血管壁细胞增殖因子,对血管内皮细胞具有趋化作用和促有丝分裂作用.还可以诱导毛细血管样的管腔形成,诱发拔牙创骨壁新毛细血管生长.从而显著增加肉芽组织毛细血管数量和血液流量,改善拔牙创骨壁微循环,增强拔牙创的抗感染能力,加速拔牙创的愈合,从而能起到预防干槽症的作用.它能够通过刺激骨髓间充质干细胞,使骨祖细胞的增殖,分化为成骨细胞,进而诱导成骨细胞分裂、增殖、合成骨基质,使牙槽骨中成骨细胞活性增加,进而诱导生成新的骨小梁,促进骨生长及骨愈合的作用.重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶缩小拔牙窝,有效保护血凝块脱落.重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶的各种生理功能在拔牙创愈合过程中起着重要作用,这些作用均有利于拔牙创的愈合,同时也起到预防干槽症发生的作用. 另一种新出现的预防干槽症发生的材料是数字纱布.它的主要成分是羧甲基纤维素,是一种可吸收局部止血材料,应用于拔牙创具有以下优点:①为高分子多糖性物质,置入拔牙创内可被生物酶迅速分解成为单糖,易被机体吸收.②与血红蛋白中的铁离子产生结合,形成胶体颗粒状,封闭拔牙创周围毛细血管、小血管而止血;溶解后的纤维素剧烈膨胀形成一定黏度的半固体胶冻状水性胶体,填塞拔牙创面空隙,压迫拔牙创周围血管达到止血;其表面含有高度活性凝血因子的凝胶纤维(羧甲基纤维素)可激活多种凝血因子、诱导拔牙创面血小板的附着,起到凝血作用,３种因素作用下使拔牙创达到良好的止血效果,并可保护创面,防止血凝块脱落;③拔牙创处各种生长因子活性增高,
而且潮湿的基质对表皮细胞的增殖和迁移有刺激作用,上皮形成速度快,成纤维细胞亦出现高度活化,产生了大量的羟脯酸,利于拔牙创内细胞的再生与组织的修复.④数字纱布内含有环丙沙星类药物和氨基酸类营养药物,对口腔内大多数的致病菌如链球菌、螺旋体等有较好的杀菌作用,经过临床实验证明数字纱布对金黄色葡萄球菌亦显示了强大的清除能力,并且能够较长时间地维持术区周围的血药浓度,因而有效地抑制了残留在牙槽窝内的致病菌,降低了感染发生的概率;同时也能够有效地阻止一些不良刺激,有利于拔牙后创面的愈合.数字纱布具有止血迅速、减少拔牙创出血的作用,同时也可减轻患者紧张情绪,减少术后干槽症的发生. 四、循证医学证据也对阻生齿拔除术后并发症防治提供了有益帮助.循证医学是运用最新、最有力的科研信息,指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者.它强调医生应认真、深思熟虑地将目前所获最佳证据用于对每一个患者进行健康服务时的决策.经过循证医学研究发现,氯诺昔康对拔牙术后疼痛效果安全有效,但仍待进一步论证;皮质类固醇激素在防治并发症方面,可减少轻度或中度水肿与张口受限,对重度的病情疗效有限;中药是我国传统药物,中药治疗干槽症有积极作用,但仍需进一步开展更高质量的研究;对于急性智齿冠周炎的患者,
即刻拔除是最佳选择;即刻缝合和延迟缝合对术后面部肿胀、张口受限、感染等并发症及出血倾向的影响差异很小,现有证据提供的效果评估可信度低;拔牙后神经损伤治疗现已取得很大进展,但完全治愈很罕见,仍需进一步研究以提供证据.
参考文献[１] 邱蔚六,张震康．口腔颌面外科学[M]．第５版．北京:人民卫生出版社,[ ２００４:６６－７１． ２] (宋志涛,尹刚．避孕药与干槽症发病的相关性分析[J]．中国现代医生．２０１０ [ １５)． ３] 干辉勇．阻生牙拔除术后并发症４０例分析[J]．吉林医学．２０１３(０９)[４] 耿温琦．下颌阻生智齿．２版．北京:人民卫生出版社,２００８:１７１－１８４． [５] 徐友良．双氧水预防下颌阻生智齿拔除术后干槽症的疗效观察[J]．临床口腔医学杂志,２０１３(０４)． [６] 宋永青,谢艳霞．碘仿预防干槽症的疗效观察[J]．中国伤残医学,２０１４(０３)[７] 王卓为,潘巨利,王学玖,等．口腔组织补片预防干槽症的疗效观察[J]．实用医院临床杂志,２０１２,９(４):１６９－１７０．
论文作者:李章一
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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