1.中南大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 湖南长沙 410008；
2.湖南省浏阳市妇幼保健院孕产保健科 湖南浏阳 410300
【摘 要】目的 分析危重孕产妇医院监测结果，总结危重孕产妇的发生因素及预防措施，及时发现产科诊治和服务质量薄弱环节，改善产科质量，降低孕产妇死亡率，确保围产期母婴安全。方法 对 2012 － 2017 年浏阳市2 家监测机构上报的168例危重孕产妇资料进行回顾性分析。结果 ①全市危重孕产妇发生率为2.32‰。②危重孕产妇前三位病因为妊娠合并贫血、产科出血和妊娠期高血压疾病。③危重孕产妇中妊娠合并贫血的发生率逐年上升趋势，产科出血发生率逐年上升趋势，妊娠期高血压疾病发生率逐年下降趋势。结论 加强孕前检查和孕前保健，孕期加强高危因素的筛查和管理，对高危孕产妇实行严密追访，加强医疗机构的急救能力，及早识别及转运危急重症，建立辖区内危重孕产妇转诊绿色通道，能提高危重症孕产妇抢救成功率。
【关键词】危重孕产妇；产科质量；妊娠期合并症和并发症
随着社会经济的发展及医疗卫生服务水平的提高，孕产妇死亡已成为一个极低概率事件。但是妊娠合并症和产科并发症却是产科永恒的话题。因此，近年来人们更关注那些发生了严重产科合并症或并发症但因接受了及时、正确的医疗抢救措施或偶然因素而最终存 活下来的病例，即危重孕产妇病例。期望通过这些成功的案例，总结和推广防治危重症的有效方法，提高医疗保健机构的产科诊治水平和服务质量，防止危重孕产妇发展成死亡孕产妇。国家卫计委妇幼司自 2010年10 月开始在我市两所监测医院开展危重孕产妇医院监测工作，现将 2012－2017年危重孕产妇监测资料分析如下。
1 对象与方法
1.1 监测对象
从入院之日开始至出院之日结束，在监测机构产科入院的（若妇科、产科未分开，则为在妇产科入院的）所有孕产妇，而危重孕产妇是指在怀孕、分娩或产后 42 d内濒临死亡，但被成功抢救或由于偶然因素而继续存活的孕产妇病例。危重孕产妇判定标准采用2009世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准。
1.2 监测时间
2011 年10月1日 － 2017 年9月30日。
1.3 监测方法 以医院为基础的监测方法，浏阳市有2家医疗机构作为国家级监测点：1家综合医院、1家妇幼保健院。医疗机构按照《中国危重孕产妇监测方案》，由经过培训的产科经治医生负责收集孕产妇信息，填写《孕产妇个案调查表》，个案表信息包括孕产妇的个人信息，妊娠合并症和并发症，危重孕产妇抢救措施和抢救过程，孕产妇及围产儿的不良结局发生情况。由专人进行网络录入，并对收集的信息进行质量控制，保证信息的准确性。产科监测指标包括危重孕产妇发生率即每 1 000 例活产儿中危重孕产妇数，孕产妇死亡率即每 100 000 例 活产儿 中死亡孕产妇数，危重孕产妇与死亡孕产妇比，危重孕产妇死亡指数即死亡孕产妇／（危重孕产妇 + 死亡孕产妇）等。
1.4 统计学分析 统计学分析调查资料采用国家危重孕产妇医院监测网络直报系统 2 期录入数据，采用 SPSS进行描述性分析。
2 结果
2家监测医院活产72411 例，危重孕产妇168例，危重孕产妇发生率为2.32‰.医院内孕产妇死亡4例，孕产妇死亡率5.52/10万。严重孕产结局发生172例，率为2.38‰。危重孕产妇与死亡孕产妇比为42，孕产妇死亡指数为0.02。
2.1 危重孕产妇基本情况详见表1.
表1 危重孕产妇社会人口特征及孕产次信息（168例）
3 讨论
全世界每年至少全世界每年至少有1亿多妊娠妇女，其中15% 会发生严重并发症，每分钟都有孕产妇因妊娠或分娩死亡［1］。危重孕产妇的发生率跟经济和医疗水平密切相关，非洲和亚洲等低收入和中等收入国家，危重孕产妇发生率较高，亚洲达到0.2‰ 一50.7‰，非洲达到0.5‰ 一149.8‰；相反在高收入国家（欧洲、北美）发生率较低，欧洲 0.4‰ 一7.9‰，北美0.7‰ —13.8‰［2-4］。马袁英等［5］研究显示，2012—2013 年浙江省危重孕产妇的发生率为5.6‰，其中三甲医院危重孕产妇发生率 6.9‰，二甲医院危重孕产妇发生率2.0‰。孕产妇死亡率为6.06／100 000，危重孕产妇与死亡孕产妇比 91.78，其中三甲医院危重孕产妇与死亡孕产妇比106.14，二甲医院危重孕产妇与死亡孕产妇比41.50，危重孕产妇死亡指数 0.011，其中三甲医院危重孕产妇死亡指数0.009，二甲医院危重孕产妇死亡指数0.023。浏阳市两家监测机构均为二级甲等机构，均为孕产妇急救中心，全市危重孕产妇发生率为2.32‰，孕产妇死亡率5.52/10万，严重孕产结局发生率2.38‰，危重孕产妇与死亡孕产妇比为42，孕产妇死亡指数为0.02，与上述报到较为一致。
我市一直把孕产妇安全管理放在首要位置，近年来结合基本公共卫生项目要求，按照长沙市妊娠风险评估工作要求及高危孕产妇管理规定，当出现新增孕情或新增高危因素时，由接诊医疗机构填报《孕妇报告卡》或《孕产妇妊娠风险评估分级报告单》，反馈至其孕产妇管理乡镇。高危孕产妇实行分级管理制度，黄色一般高危由乡镇卫生院管理，橙红色高危由县乡两级共同管理，并实行分级住院分娩，杜绝高危截留。县级建立2个孕产妇急救中心，建立危重症孕产妇急救绿色通道，并与省部级医院建立有效转诊机制，确保危重孕产妇能及时得到转运和抢救，同时开展危重孕产妇评审，总结抢救成功的经验，分析存在问题，提高产科质量。
本资料显示危重孕产妇病因顺位前三位为妊娠合并贫血、产科出血和妊娠期高血压疾病。这与徐艳菊等［6］报道的 “危重孕产妇病因顺位前三位为妊娠期高血压疾病、产科出血和妊娠合并贫血”较一致，王鑫等［7］指出，对影响严重孕产结局和产科合并症或并发生进行分析发现：产科出血、贫血和妊娠期高血压疾病的发生比例在死亡孕产妇和危重孕产妇中均较高。有研究[8－9]表明：这些合并症或并发症不仅发生率高，且易导致孕产妇危重状况。另外，产科合并症或并发症之间的相互作用也不容忽视，如妊娠导致孕产妇的血容量增加，血浆稀释，贫血的发生率增高，若同时发生产科出血，两者相互影响，更易导致严重孕产结局的发生[10]。
危重孕产妇中贫血发生率逐年上升说明我市结合基本公卫项目，孕期保健服务利用率增高，贫血检出机率增高。贫血易致贫血性心脏病、失血性休克、产褥感染、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产、死胎等不良妊娠结局。因此，从孕前开始开展血常规和铁蛋白检测，预防性补充铁元素，孕期定期监测血红蛋白及铁蛋白，防止出现妊娠合并贫血或铁缺乏尤为重要。我市利用产科医生培训班和妇幼专干培训班开展妊娠合并贫血及妊娠期铁缺乏的培训，提高产科医生的诊治水平，同时加强宣传教育，真正实现降低妊娠合并贫血的发生率。
资料显示产科出血仍是导致孕产妇危重症的主要疾病，危重孕产妇中发生率为69.64%，产科出血中输血比率高达63.16%，大出血导致子宫切除者比率高达7.89%，产科出血进入ICU者占21.93%，进行盆腔动脉栓塞者占7.02%。而我市同期孕产妇死亡资料显示，产科出血导致的孕产妇死亡占25%，说明我市建立辖区内产科质量控制中心，每年强化产科出血的培训与急救演练，加强产科建设，在产科出血方面的救治水平不段提高。产科出血比率逐年上升，主要原因是高龄孕妇增多、剖宫产史、多次孕产次、孕妇人流次数增多、巨大儿增多等导致宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等的增多。
综上所述，加强孕前检查和孕前保健，发现不宜怀孕的妇女，孕期加强高危因素的筛查和管理，对高危孕产妇实行严密追访，加强医疗机构的急救能力，及早识别及转运危急重症，建立辖区内危重孕产妇转诊绿色通道，加强与上级医院有效对接，能提高危重症孕产妇抢救成功率，降低孕产妇死亡率。
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论文作者:张芬芳1，2,罗家有1,周书进2
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年8期
论文发表时间:2018/11/27
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