杨美査晶
解放军第451医院腹腔镜治疗中心陕西西安710054
【摘要】老年人术后常出现中枢神经系统韵并发症，称为术后认知功能障碍，据文献报道POCD发病率达10~20％，目前认为麻醉和手术可能是主要的原因，而老龄则是唯一明确的危险因素，随临床开展的一种治疗良性胆囊病变的手术方式，相对于传统开腹手术，具有切口小、创伤小、痛苦轻、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点，由于其发病因素和机制复杂，没有特异性治疗方法，对老年人造成的危害非常大，必须对其可疑的危险因素及临床特点有足够的认识。我科自1992年～2008年10月实施的老年肝脏切除手术8万多例，术后出现认知功能障碍1例，经过采用早期认知护理干预，能帮助患者改变对自我，提高现实的认知能力，重新建立正确认知，从而有利于发挥心理防御机制，患者的MMSE评分显著增高。这说明及时的护理认知干预、重视老年患者的生理心理特点，加强术后管理等措施，对于肝脏手术患者POCD的发生、发展有良好的防治作用。
【关键词】老年人;认知障碍;护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0312-01
老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，称为术后认知缺损。表现为急性精神错乱，在意识清晰度降低的同时，表现有认知障碍，并产生大量的幻觉、错觉，患者易激惹，躁动不安，这种变化称术后谵妄。若谵妄状态持续1周以上，可发展成为永久性认知功能减退，是麻醉手术后令人生畏的并发症之一，POCD是术前无精神异常的病人出现术后大脑功能活动紊乱，导致意识、认知、记忆、定向、感知、运动行为等方面的功能障碍。充分认识其危害性并针对性的采取措施预防POCD的出现是一个值得注意的课题。老年肝脏术后患者认知障碍国内报道较少，现将本院近年来出现的典型病例及护理措施探讨如下。
1资料与方法
11一般资料:我科患者杨枝英，女，78岁，以胆囊结石收住入科，入科后常规术前检查心肺功能均正常，入科后第3d在全麻下行电镜胆囊切除术，术后回病房生命体征平稳到夜间1时，家人发现病人目光呆滞，唤其名字无意识。麻醉方式均为气管插管全身麻，患者术前神志清楚，对答切题，无精神症状。
12临床上主要为精神症状，首次夜间发病表现病人定向障碍，烦躁，焦虑，家属主诉病人有前驱症状：激动，迷惑，对识别试验逃避，注意力减退。精神高度涣散，不能相对集中维持或转移，瞬时记忆降低，时间定向力障碍，语言不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低；知觉障碍，幻觉失语等。根据表现可分为：临焦虑型安静型和混合型三种类型。焦虑型，安静型，混合刑，上述两刑兼而有之。
13治疗护理方法
13．1维持生命体征平稳。保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度>90％，以95％以上为最佳；保持收缩压高于基础值的2／3或>90mmHg。有文献报道缺氧和低血压是引起POCD的可能病因，故患者术前应行肺通气功能检查，消除掉肺部炎症，训练有效的深呼吸及咳嗽，改善肺通气功能；术后加强呼吸道管理，如翻身拍背咳痰等。
13．2药物治疗:地塞米松10~20mg，1～2次／d。针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人可用氟哌啶醇5～10mg，3~4次／d。
13．3加强抗炎治疗，防止肺部感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆老年患者常伴有慢性支气管炎、肺气肿等疾病，易发生肺部感染，术后呼吸道护理非常重要。应定时翻身拍背；给予雾化吸入；指导协助患者行有效深呼吸、咳痰，床边备好吸痰器，以防老年患者无力咳痰或误吸而致窒息的发生。
13．4纠正电解质紊乱，密切监测血清电解质的变化。
13．5加强支持治疗。肝脏术后患者存在不同程度的贫血、低蛋白血症以及腹水等，应及时补充红细胞及白蛋白，红细胞压积应>30％。
13．6有研究者认为，存在术前疼痛的老年患者术后应当加强疼痛治疗，伤口疼痛时宜不用或少用哌替啶，可用双氯酚酸钠栓剂止痛，1次/12h。
1．3．7精神症状的观察与护理。术后密切观察病人的生命体征等病情变化，特别要注意观察病人意识状况。如病人有无意识状态改变、有无幻听、幻视、妄想和思维紊乱等临床表现，记录幻听、幻视或妄想出现的时间、内容等，及时采取恰当的护理措施。
1．3．8加强安全护理管理，防止意外事件的发生。床边应加护栏，必要时使用约束带，管理好危险物品，如刀剪等锐利物品，以及暖瓶、电源插座等，防止患者误伤他人和自伤。患者出现燥动时，应注意避免暴力按压，防止由于高龄骨质疏松、骨脆性强等原因而出现损伤，甚至导致骨折发生。对于嗜睡者，应早期活动，给予适当的环境刺激，经常唤醒病人，采用提问的方式，使病人集中注意力，刺激大脑思维。
13．9心理护理对于术后认知障碍患者尤为重要。患者术后出现意识障碍，要做好家属的思想工作，说明其病因、病程及转归，实施护理操作时应熟练轻柔，取得家属的信任、理解和配合，避免医患纠纷的发生。同时做好患者的心理护理，应多交流沟通，建立良好的护患关系，保持良好的语言、表情、态度和行为。患者出现幻听、幻视、妄想状态时，避免发生正面冲突。
13．10做好生活护理。给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，不能进食者科给予静脉高营养或胃管注食。同时加强皮肤护理，预防压疮发生。
13．11早期认知护理干预的运用。早期认知护理属于心理护理，通过临床实践证明,心理干预在减轻患者焦虑情绪、维持血压心率稳定、提高患者对手术麻醉相关知识的认知程度方面效果优于常规心理护理。同时使患者在围手术期得到了连续、全面及人性化的护理,充分显示出整体护理模式的先进性和科学性,进一步推动了整体护理工作，全面提高了护理工作质量。术后及时进行以自动性思想为主的认知干预有利于调动大脑的兴奋性并促进大脑功能的早期恢复，可明显改善认知功能。术前应加强与患者之间的沟通，重视患者的感受，改善医患关系，增加患者对医务人员的信赖感及手术的安全感；了解并矫正患者不良的思想、情感及信念；激发患者战胜疾病的勇气和信心。
2结果
患者通过治疗和护理后，患者与术后第3d恢复正常，出院后无复发。经过2d的治疗，意识完全清醒，生命体征平稳。
3讨论
术后POCD是一种在神经心理学的一个或多个领域的智能减退，通常表现为记忆障碍及注意力集中障碍，其他神经心理学领域，亦可能受到影响。它可以发生在心脏手术、颅脑手术、大型腹部、骨科手术或整形外科手术后。
腹腔镜胆囊切除术，其全麻醉、手术时间，术后感染等并发症，特别是老年患者，术后可能发生POCD，越来越引起临床工作者的重视。尽管近年在麻醉技术先进、各种监护仪器、手术操作方面有了很大进步，大大提高了手术的安全性，由其发病因素和机制复杂，没有特异性治疗方法，对老年人造成的危害非常大，且很容易被医务人员忽略，因此，必须对提前对可疑的危险因素及临床特点有足够的认识和了解。
参考文献
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论文作者:杨美査晶
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
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