摘要：血液透析是抢救和治疗各种急、慢性肾功能衰竭的重要手段，建立良好的临时血管通路是进行血液透析及等待永久性血管通路成熟以前的血液透析的关健，是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。
关键词：中心静脉留置导管；并发症；护理；血液透析
1 研究对象与方法
1.1 对象：针对211医院血液透析室所有中心静脉留置导管患者。现全科置管患者共28人，其中颈内静脉7人、锁骨下静脉16、股静脉5人；其中糖尿病肾病16人、高血压肾损害6人、慢性肾小球肾炎3人、狼疮肾2人、多囊肾1人；年龄41-82岁之间，平均年龄65岁。
1.2 材料：采用美国巴德医疗器械有限公司的深静脉留置导管，规格为12F×12.5cm和12F×15cm。
1.3 方法：通过十二年的护理、观察及与患者家属沟通，再通过分析、方法改进、总结经验等进行全面评估。
2 结果：
通过对全科血液透析中心静脉留置导管患者多年临床工作总结，大大提高了中心静脉留置导管患者的护理质量。
3 中心静脉留置导管的置管部位及应用
3．1中心静脉留置导管的置管部位
通常有4个部位的中心静脉可供选择：颈外静脉、颈内静脉，锁骨下静脉、股静脉。
3．2中心静脉留置导管的应用
3．2．1颈外静脉置管：颈外静脉是人体最大的浅静脉，体表投影清楚，可在直视下进行，血流比较充足，可达200-300ml，但因其静脉壁薄，管颈较小，操作比较复杂，插管有时不能顺利通过汇合处，易形成血肿，个别患者可发生上腔静脉破裂出血，临床较少用于血液透析，目前我科只用后三种类型。
3．2．2颈内静脉置管：使用时间长，活动不受限，穿刺技术难度中等，易于保护，不易感染，颈内静脉压力较低，容易压迫止血，并发症少。但也有血肿、窒息、感染率低，血流量高，但经皮颈内静脉置管术需要患者在体位上有很好的配合，故有明显心衰不能平卧、呼吸困难者不适用。
3．2．3锁骨下静脉置管：使用时间长，活动不受限，穿刺技术难度较高，易于固定，不外露，感染率低，血流量高。但尽量避免使用，有较高的并发症，如血气胸、上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心包填塞、胸导管损伤、中心静脉狭窄、血栓等，将影响日后AVF效果。
3．2．4股静脉置管：可保留2周，活动受限，穿刺技术难度不大，并发症少。但血流量低，易误穿股动脉，血栓发生率高，不畅率也高，邻近肛门易污染，感染率更高，导管易折，不易固定，但适用于心衰不能平卧者，
4 中心静脉留置导管的日常护理：
中心静脉留置导管的护理对其使用效果和寿命有直接影响，建立规范的护理常规能减少导管相关并发症，继而延长导管使用期限，提高患者生活质量。
4．1中心静脉置管的开管和封管时护士必须严格无菌操作，操作人员必须戴无菌口罩及手套。指导患者注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持局部皮肤清洁干燥，勤换内衣，指导洗澡方法，避免浸湿敷料，防止细菌在管口局部沿导管进入体内的感染，如果敷料被浸湿、渗血、渗液应当及时更换无菌敷料，预防感染的发生。
4．2指导患者注意体温变化，以观察是否存在导管感染及留置导管局部感染，透析前观察局部有无皮肤疼痛、红肿、发热、渗出等，或有上述情况应及时与医、护人员联系，及时换药并进行抗菌治疗。
4．3颈内静脉和锁骨下静脉置管患者上、下机时一定戴口罩，防止鼻部的致病菌感染。
4．4股静脉置管患者应尽量卧床（最好平卧）或短距离走，禁止长时间坐位，避免导管打折扭曲。
4．5使用纯肝素或肝素盐水封管时要严格遵守三步封管法，每次换药必须严格无菌操作，一般每周换药、封管2-3次，导管口皮肤消毒后用透明透气敷贴覆盖，每次透析更换肝素帽。
4．6尽量避免使用留置导管输血、输液、采血等其它操作。
4．7对于高凝患者应定期用肝素尿激酶封管溶栓，或定期用盐水尿激酶静点溶栓，可有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。
4．8中心静脉置管的动、静脉端夹子一经夹闭，不可轻易打开，否则会使血液反流而形成血栓。
4．9护士应注意是否有导管翼缝合线脱落，及时缝合，以防脱落，若发现导管有部分脱出，应原位固定好，或更换新导管，不可轻易送回血管内，若确有必要送回血管内，必须严格消毒并进行无菌操作。
4．10若导管不慎拔出，应立即压迫止血，然后到医院处理。
4．11对长期留置导管患者，建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。透析时泵前动脉压应大于-200—-250mmhg，否则说明实际血液量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。
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5 中心静脉留置导管的常见并发症、特殊并发症及护理：
中心静脉留置导管穿刺置管时存在着穿刺困难、出血、皮下血肿、空气进入血管发生气栓，甚至锁骨下静脉穿刺还存在气胸、血胸等危险，留置导管后均存在着发生感染、漏血、脱管、空气栓塞、管内血栓形成，凝血阻塞等特殊并发症的危险。
5．1常见并发症：
5．1．1穿刺部位出血及护理：由于反复穿刺导致血管损伤或损伤了穿刺路径上的血管造成出血或皮下血肿，应给予及时处理，应立即局部按压20-30min，可敷盖止血药加压包扎直至出血停止并用冰袋冷敷，及时与医生沟通在透析过程中减少肝素用量或无肝素治疗，必要时给予鱼精蛋白中和。嘱患者透析结束后切勿剧烈运动，卧床休息，24h内冷敷。医生在术中可考虑超声引导定位，来确认静脉是否开放，或静脉走行是否异常；在行颈内或锁骨下静脉穿刺时，没有胸部X线检查排除气胸或血胸时，最好不要做对侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，否则，万一存在气胸或血胸，可能会造成潜在致命的双侧气胸危险。
5．1．2局部皮下血肿及护理：在穿刺过程中，如留置导管误穿动脉，极易形成血肿，并常伴随患者明显疼痛，尤其出血量较多时应立即拔管。用力压迫穿刺部位30min以上，然后用弹性绷带或沙袋压迫，以免继续出血。严密观察血肿是否继续增大，以免影响呼吸。如不急需透析，建议插管当天不行透析。
5．1．3血栓的形成及护理：属远期并发症，主要由于留置时间过长、患者高凝状态、抗凝药使用不正确、封管方法不正确及封管肝素剂量不准确、导管扭曲等原因。主要表现为血流量不足、回输压力过大等。与导管相关的血栓形成可分为导管内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓和附壁血栓。导管腔内血栓多由于封管时肝素量不足、肝素液流失或血液反流入管腔内所致。导管外尖部血栓因封管后肝素封管液从导管侧孔流失而不能保留在尖部引起微小血栓形成。在每次透析前若抽管不畅切忌向导管内推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞。如血栓形成，则采用尿激酶封管溶栓。治疗方法为：根据管腔容量注入等体积尿激酶溶液（1ml盐水含尿激酶5000-10000U）保留20-30-min回抽，若仍不通畅，可重复2-3次，对长期置管患者和高凝状态患者，定期用尿激酶封管或进行全身溶栓（尿激酶2000U/h，持续6h静脉滴注。）会减少血栓形成的发生率[1]。
5．1．4中心静脉留置导管感染及护理：导管感染包括皮肤出口感染和皮下隧道感染、血液扩散性感染。导管感染是置管患者入院的常见原因，也是导致导管拔除和死亡率上升的重要危险因素。感染的原因：如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、免疫缺陷、皮肤带菌等。
①导管出口感染表现：伤口周围皮肤红肿、渗液等，进行伤口护理时应注意观察。置管口周围分泌物的涂片检查对局部感染具有直接诊断与病原菌鉴定意义。
②导管相关血液感染：患者临床症状为发热、寒战，症状的出现可表现为与透析相关，即透析开始1-2h发热、寒战，持续5-12h消退，下次透析时症状再次出现。临床上最常用的诊断手段为血培养和细菌定量，具体方法是分别从外周静脉和中心静脉导管内各抽5-10ml血液进行培养和定量分析，当结果显示为同种细菌，且导管内标本菌落数量为外周血的5-10倍时，可确诊为导管腔内感染，而诊断导管感染的金指标是以导管尖端作为标本进行细菌培养，但必须拔除导管。
③导管尖端细菌培养取标本方法 取下敷料，充分消毒置管伤口及其周围皮肤，确认无肉眼可见血痂或残胶，消毒液待干；洗手，戴无菌手套、口罩，以无菌剪拆除缝线后，拔除置管，无菌纱布压迫穿刺点，注意导管切勿碰触到纱布或皮肤；打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪至少5cm导管置入容器内，立即盖上容器，注意无菌操作，避免污染容器或标本引起假阳性；贴上标签立即送检[2]。
④置管周围皮肤及管口进行正反方向消毒，消毒直径大于20cm，最好不用纱布覆盖置管口部位，以免渗出的粘液形成包裹的细菌菌膜，应选择透明、无菌、透气性好的敷贴。
5．1．5中心静脉留置导管功能不良及护理：颈内静脉与锁骨下静脉置入的中心静脉导管，顶端应位于第2-3肋间隙处，顶端动脉孔应朝向静脉腔中心；股静脉置入的导管应当进入下腔静脉，这样才能保证血液流量充足。导管位置不良或贴血管壁，会导致中心静脉导管功能的障碍，使血流不畅，血液流量不足，甚至完全无血液引出[3]。导管置入时损伤血管内壁或导管贴血管壁，使血管内皮完整性受损引起内皮生长因子释放，至使内皮增生中心静脉狭窄，内皮不光滑形成血栓，附壁血栓脱落形成栓子会引起导管阻塞及血栓并发症的发生。血栓形成状况下单侧管阻塞常见，多为静脉侧阻塞。由于引出血液流量不足影响患者透析治疗效果。
护理措施为：①早期导管功能不良：在严格无菌消毒后，轻轻转动导管调整位置，在导管尖端位置不良、导管扭转或贴血管壁情况下，导管位置一旦合适，立即可以改善血液流量的不足。②晚期导管功能不良：如导管腔内血栓形成或管周纤维鞘形成等，纤维鞘为包绕在导管尖端的纤维蛋白鞘，导致引血困难，但回血时无阻力。动脉端血栓形成表现为血流不足，静脉端血栓形成表现为静脉压升高。则按导管内形成血栓护理程序进行。
5．1．6导管脱出护理：中心静脉留置导管由于导管缝线断裂或脱离皮肤。导管会有脱出的危险，严重会造成出血。
护理措施：①导管脱出较少时，应先判断是否还在血管内，步骤是常规消毒后用注射器抽取管内抗凝药，如回血流畅证明导管还在血管内，则严格消毒，顺势回送到先前刻度，并缝合固定。②若留置导管脱出较多，抽吸未见回血并排除血栓可能则证明导管不在血管内，应拔除导管局部压迫止血30min，重新建立血管通路。
5．2 特殊并发症：
5．2．1股静脉置管的并发症：①腹膜后血肿：与操作有关的严重并发症，如穿刺部位在腹股沟韧带上方。②再循环：股静脉插管最好使用大于19cm的导管。
5．2．2锁骨下静脉和颈内静脉插管的特殊并发症：气胸、血胸、气管胸膜损伤、胸导管损伤、锁骨下静脉狭窄、喉部血肿和喉返神经损伤、空气栓塞，有个别报道深静脉置管可以发生心包积液和心包填塞等。
6 小结
现通过全科护士努力，我院近2年来血液透析留置置管患者无一例感染，通过定期封管基本杜绝因血栓形成而拔管情况发生。
参考文献
[1]崔岩，魏丽丽等.实用血液净化护理手册—北京：人民军医出版社，2012.4 ISBN 978-7-5091-5661-2
[2]符霞.血液透析护理实践指导手册—北京：人民军区出版社.2013.4 ISBN 9878-7-5091-6526-3.
[3]翟丽.实用血液净化技术及护理—北京：人民军医出版社，2012.9 ISBN 978-7-5091-5932-3.
论文作者:杨丽
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/18
标签：导管论文; 静脉论文; 血栓论文; 血液论文; 患者论文; 并发症论文; 肝素论文; 《航空军医》2017年第20期论文;