四川洲际胃肠肛门病医院；四川成都610015
【摘要】目的：探讨支撑吻合技术相比DST双吻合技术行低位直肠癌保肛手术的适应症和优势性。方法：60例肿瘤下缘距肛缘约4～6cm的低位直肠癌保肛手术患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用支撑吻合法，对照组采用DST（Double Stapling Technique, DST）双吻合技术；并对两组疗效做对比。
结果:术后病理检测提示治疗组患者无远端肿瘤残留，对照组则有2例。肿瘤远端切除距离显示，治疗组平均为（2.81±0.35）cm，对照组平均为（1.73±0.42）cm。两组比较，差异有显著性意义（t=9.083，P<0.01）。治疗组术后两年均无吻合口复发、住院时间均明显好于对照组(P＜0.05）。治疗组术后早期排便功能较差，但均能在1～3月内改善；对照组术后排便功能正常。结论 :应根据患者体型、骨盆宽窄、肿瘤分化程度及其侵犯肠管的周径合理选择支撑吻合技术或双吻合技术。
【关键词】支撑吻合法；DST双吻合技术；低位直肠癌
【Abstract】Purpose：Objective to support compared anastomosis DST anastomosis line of low rectal cancer indications and advantages of anal surgery.Methods：Edge of 60 cases of tumor from anal edge about 4 ~ 6 cm of the patients with low rectal cancer anal surgery, were randomly divided into treatment group and control group 30 cases each. Treatment group support fit method, the control group USES the DST (Double Stapling Technique, DST) Double anastomosis; And two groups of curative effect comparison.Results: the postoperative pathological examination suggested that the treatment group of patients without distal residual tumor, the control group had 2 cases. The tumor resection distance showed that treatment group on average (2.81 + 0.35) cm, the control group on average (1.73 + 0.42) cm. between the two groups, there were significant differences (t=9.083, P< 0.01) the treatment group two year after operation. No anastomotic recurrence, hospitalization time were significantly better than the control group (P < 0.05). Early poor bowel function after surgery in treatment group, but were able to improve from 1 to March; the control group normal postoperative defecation function.Conclusion：According to patients' body, the pelvis width size, degree of tumor differentiation and invasion insufflate the weeks reasonable choice anastomosis or double anastomosis.
【Key Words】Support aligns DST double anastomosis low rectal cancer
低位直肠癌传统手术方法为Miles手术。随着对直肠癌远端扩散认识的加深、手术技术的完善、手术器械的改进，低位保肛手术日趋成熟且疗效肯定[1]。本组采用支撑吻合法和DST双吻合技术行低位直肠癌保肛手术，并进行疗效比较，探讨在低位直肠癌保肛手术中支撑吻合技术的优势。现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
收治2015年1月至2016年5月低位直肠癌患者60例，将患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组男17例，女13例，年龄34～77岁，平均（44.07±5.25）岁，病程（7.40±3.73）年。对照组男16例，女14例，年龄35～78岁，平均为（44.43±5.60）岁，病程（7.67±3.44）年。两组患者年龄、性别、病程、病理分型等差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 治疗组 充分游离肿瘤和直肠肛管，距肿瘤下缘1～6cm处上直角钳，用2%碘伏棉球经肛管消毒与冲洗。于直角钳下缘处切断近侧肛管，将支撑吻合管置于游离拖下近侧结肠内8cm左右，双7号丝线结扎1次，单7号丝线缝扎固定。充分扩肛后，放骶前橡胶引流管两根。在近侧肛管距残端0.5～1.0cm处用2号肠线荷包缝合1周，支撑吻合管及近侧结肠经盆腔肛管拖出，收紧、打结使荷包缝合线和结扎线相对贴附，外固定支撑吻合管，术后给予禁食禁饮，静脉抗感染止血营养支持治疗。术后10天左右拆除外固定线后，肛门支撑吻合管即脱落。术后14天指检吻合口情况。
1.2.2 对照组 按直肠癌根治原则游离直乙结肠至盆底超越尾骨尖，在肿瘤下3cm处用肠道弧形切割闭合器闭合直肠，于近侧切断直肠，切除肿瘤段直乙结肠，近端结肠行荷包缝合，放入肠道管状吻合器抵钉座并收紧荷包。充分扩肛，经肛门放入管状吻合器，使其头端顶住直肠闭合端，逆时针旋转吻合器杆身尾端螺栓，使锥形导头从直肠盲端钉合部中央后方刺出，并套入抵钉座内，顺时针旋转吻合器杆身尾端螺栓，使结肠与直肠断端靠拢，当杆身的红色标记进入绿色区即完成对合，打开保险，握紧手柄，用力击发，听到“喀嚓”声即完成结肠直肠吻合。退出吻合器，检查上下端切除肠圈是否完整，并给盆腔注入生理盐水，由肛门注气，检查吻合口是否严密，若漏气应做加强缝合，以防吻合口瘘发生。术后给予禁食禁饮，静脉抗感染止血营养支持治疗。术后14天指检吻合口情况。
1.3 检测项目
（1）术后行Dukes分期和肿瘤“T”分期；（2）术中测量肿瘤下缘距肛缘长度；（3）术后测量肿瘤远端直肠切除距离；（4）术后病理检测直肠断端有无肿瘤残留。
所得数据采用ⅹ2检验和t检验进行统计学分析。
1.4 疗效评定标准[2]
治愈：症状消失，肿块消失或完全切除，伤口愈合；好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除；未愈：症状及体征均无变化。
2 结果
2.1 术后病理检查结果 术后Dukes分期：治疗组Dukes B期21例，Dukes C期9例；对照组Dukes B期22例，Dukes C期8例。肿瘤“T”分期：治疗组II期7例，III期23例；对照组II期10例，III期20例。两组分期情况相似。
术后直肠断端经苏木精-伊红染色，治疗组直肠残端无肿瘤残留，对照组有2例。术中实测肿瘤下缘距肛缘长度治疗组4～5cm18例，5.1～6.0cm12例，平均（5.90±0.54）cm；对照组4～5cm13例，5.1～6.0cm17例，平均（6.12±0.53）cm；两组对比，差异无显著性意义（t=1.326，P=0.192）。术后实测肿瘤远端直肠切除距离：治疗组为（2.81±0.35）cm，对照组为（1.73±0.42）cm。两者之间差异有显著性意义（t=9.083，P＜0.001）。显示治疗组在肿瘤远端肠管切除长度上优于对照组。
2.2 手术结果
2.1对比两组患者术后两年复发率
术后均随访2年，治疗组与对照组均无死亡，治疗组术后无吻合口复发，对照组有4例术后吻合口复发，其中2例再次行Miles手术，2例有肝脏广泛转移，给予化疗对症治疗。治疗组同对照组对比差异明显（P＜0.05）
2 讨论
采用支撑吻合法行低位直肠癌保肛手术，与DST双吻合技术相比，具有以下优点：①对远端直肠的处理优于吻合器。吻合器需要消耗0.7～1.0cm的远端肠管，而且在患者肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端距离齿状线≤1cm等情况下，吻合时需反复操作，加重局部损伤，增加吻合口瘘的机率。应用支撑吻合管时，经肛门直视下开放缝合，缝合线距肠管断端0.2～0.3cm，对远端肠管的游离长度较使用吻合器时短，可以增加低位、超低位直肠癌的保肛机会。②可以作为运用传统保肛手术及DST技术残端失败时的补救措施。吻合器行远端肠管闭合失败时，可改为经肛荷包缝合远端肠管残端，应用支撑管吻合。③减少吻合口漏。除了避免上述吻合技术的原因导致的吻合口漏外，支撑吻合管减少吻合口漏的作用还在于：支撑吻合管对吻合口周围组织形成扩张、挤压的作用，使盆腔的空腔减少，易于肉芽填充。其另外一个作用是有利于肠腔引流，支撑吻合管的内径3cm，可以使肠内容物充分引流，避免了因引流不通畅而导致的吻合口漏。④出现吻合口漏时便于引流，使吻合口漏易于愈合。吻合口漏时，一方面肠内容物漏向盆腔，另一方面盆腔内容物可经肠腔引流到体外。⑤扩大了保肛手术指征。可以在病理条件下完成保肛手术，在肿瘤梗阻较重、甚至完全梗阻，不能清洁灌肠，近端肠腔有残存粪便时可以保肛，并减少预防性造瘘的风险。支撑吻合技术材料制作成本不超过10元，价格低廉，相对于目前使用的DST双吻合器法节约了两把吻合器的使用（弧形切割吻合器4947元，肠道吻合器4950元），可节约近1万元的材料消耗，大大降低了住院费用，节约了社会资源的投入，减轻病人的负担，其经济效益和社会效益显著。
综上所述，我们认为直肠癌距肛缘4～6cm、体型较瘦、骨盆较宽大、肿瘤分化程度较好、癌肿累计肠管不到2/4周的患者，患者经济条件允许的患者，可选用双吻合技术。体型较胖、骨盆窄而深的男性患者或子宫增大、阻碍视野的女性患者，肿瘤分化程度较差，肿瘤侵犯肠管超过半周，肿瘤下缘距肛提肌平面较近者，则选择支撑吻合技术适宜。
参考文献：
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论文作者:巫加,陈琴 马一凤
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第13期
论文发表时间:2017/10/25
标签：直肠癌论文; 术后论文; 低位论文; 肿瘤论文; 肠管论文; 对照组论文; 直肠论文; 《医师在线》2017年7月下第13期论文;