天津医科大学第二医院中医科 天津 300211
摘要：目的：通过临床研究，探讨痰瘀同治法治疗早期糖尿病肾病的临床疗效和可能的作用机制；方法：采用随机对照单盲实验，确定纳入剔除标准，将入组的受试者随机分为常规治疗组、中西医结合治疗组，检测各组患者治疗前后24 h尿微量白蛋白、肾功能、光抑素C（Cys C）、体重指数。结果：痰瘀同治法对早期DN具有一定的肾保护作用，其作用机制与减少24h尿微量白蛋白、降低Cys C水平有关。
关键词：糖尿病肾病；痰瘀同治法；24 h尿微量白蛋白；Cys C
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的微血管并发症之一，导致糖尿病患者生存质量下降，DN早期多无明显症状，主要以微量蛋白尿为主要特征，一旦进入临床期，如未经有效控制，肾功能将进行性减退，发展为终末期肾病。对于DN的防治成为目前糖尿病的研究重点，但是目前临床治疗仍缺乏公认有确定疗效且安全的防治DN的药物。我们在以往的工作中发现，糖尿病微血管病变的中医辨证分型以痰瘀互结证为主。目前中医药在早期干预DN的研究中，大多采用活血法联合益肾、益气、养阴治法，而鲜见深入研究痰瘀同治法早期干预DN的文献报道。根据中医“治未病”的思想，我们认为应在糖尿病肾病早期予以适当的活血化瘀和祛痰药物治疗。故我们应用具有痰瘀同治作用的丹蒌片研究痰瘀同治法对改善早期DN患者的临床症状、延缓早期DN患者的疾病进展有无作用及其作用机制，并对痰瘀互结证与DN早期的关系做了一定探讨。
一、临床资料
1 病例来源
选取于2013年10月至2014年9月期间在天津医科大学第二医院中医科的入院及门诊患者，共收集患者67例。
2 诊断标准
2.1 纳入排除标准：根据《实用内科学（第13版）》DN微量蛋白尿期诊断标准纳入33例T2DM病史≥10年的早期DN患者；排除其他可能引起U-mAlb增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、显著高血压及心力衰竭；排除孕妇或准备怀孕的妇女；或哺乳期妇女；排除过敏体质及对多种药物过敏者。与最终入组的受试者签订《受试者知情同意书》。
2.2 中医辨证标准（参照郑筱萸[1]主编的《中药新药临床研究指导原则》2002年版）
痰瘀互结证：
主证：胸闷，头晕目眩，肢沉体胖；
次证：痰多口粘，胸闷气短，肢体酸痛，麻木。
舌象、脉象：舌暗或有瘀点，瘀斑边有齿痕、苔浊腻，脉弦滑。以上主证必备，次证兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。
2.3 健康对照组选择标准：
年龄50-80岁，经详细询问病史、体格检查及胸透、血尿粪常规、血糖、肝肾功能等理化检查，评定无心、脑、肝、肾、肺等主要器官系统的实质性病变者，共34例。
二、研究内容及方法
1 采用随机对照单盲实验
将入组的受试者随机分为常规治疗组（仅采用常规治疗）、中西医结合治疗组（常规治疗合用中药治疗）；治疗根据中西医结合治疗组受试者的舌脉体征，予丹蒌片。
2 临床调查表的主要内容
受试者入组前，留取24h尿液，送本院检验科检测尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、24 h尿微量白蛋白；抽取清晨空腹静脉血，送本院检验科检测肾功能、Cys C；计算体重指数（body mass index，BMI），统计并检测各组受试者基线水平是否一致，建立受试者档案。
2.1 观察指标
2.1.1 所有受试者分别于入组后第0、6、12个月初，检测肾功能、24 h尿微量白蛋白、Cys C，方法同上，计算BMI。记录检测日期，化验单归入受试者档案。
2.1.2 临床症状：心胸窒闷、头晕目眩、面色晦暗、倦怠乏力、肢体麻木、肢体困重、气短、肢体酸痛、舌象，脉象等。
3 数据统计：所有数据由2位不同数据录入人员分别录入数据，采用EpiData软件进行一致性检验；数据采用SPSS统计软件进行数据整理和分析，符合正态分布的数据采用方差分析处理各指标，其中组间比较采用SNK-q检验，检验效能p=0.05；不符合正态分布的数据采用秩和检验，检验效能p=0.05。
三、结果
1 两组患者治疗前资料均衡性对比
67例患者中男性37例，女性30例，最小年龄43岁，最大年龄78岁，表1说明两组间一般资料治疗前后无明显差异，具有可比性（均P＞0.05）。
表注：＆：相同时点，治疗组与对照组比较，P＞0.05；★：相同时点，对照组与治疗组比较，P＜0.05；▲：治疗组，治疗后不同时点与治疗前比较，P＜0.05。
2.2 两组患者治疗前后胱抑素-c变化情况（见表5）
表3说明两组患者治疗前胱抑素-c水平无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗6个月、12个月后，各治疗组间比较有显著差异（P＜0.05），而各对照组间比较无统计学意义（P＞0.05）；在治疗6个月、12个月后，治疗组和对照组间比较均有显著差异（P＜0.05）。
表注：＆：相同时点，治疗组与对照组比较，P＞0.05；★：相同时点，对照组与治疗组比较，P＜0.05；▲：治疗组，治疗后不同时点与治疗前比较，P＜0.05。
表注：＆：相同时点，治疗组与对照组比较，P＞0.05；★：相同时点，对照组与治疗组比较，P＜0.05；▲：治疗组，治疗后不同时点与治疗前比较，P＜0.05。
四、讨论
本研究选取于2013年10月至2014年9月期间在天津医科大学第二医院中医科的入院及门诊患者，根据纳入剔除标准共收集患者67例。其中男性37例，女性30例，最小年龄43岁，最大年龄78岁。治疗组共收集患者33例，其中男性19例，女性14例，最小年龄50岁，最大年龄74岁，平均年龄62.27岁；对照组共收集患者34例，其中男性18例，女性16例，最小年龄43岁，最大年龄78岁，平均年龄62.41岁。两组治疗前均检测BMI、24 h U-mAlb、Cys C、肾功能，两组各指标比较无统计学意义，表明两组基线水平一致。两组性别比例比较无统计学意义。
中医学认为津血同源，津液与血液中任何一方的运行失常均可影响对方。痰阻气滞，血行不畅，即因痰致瘀；血不利则为水，瘀滞日久则影响到津液气化，化生为痰，此即因瘀致痰。《景岳全书?卷三十一》对痰瘀的生成论述道：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛则为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。痰与瘀既是病理产物又是致病因素。饮食不节，脾虚不运，痰湿内生，痰湿作为病理产物蓄积体内，阻碍气血津液的布散，可致瘀血阻络，同时气虚血运无力，也可致瘀。痰瘀互结，可进一步损伤脏腑功能，气血津液代谢紊乱加重，日久化热伤阴，损伤肾之阴阳，甚则阳虚水泛，出现心功能衰竭、尿毒症、酸中毒等严重威胁患者生命的复杂证候。朱丹溪曾提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点，同时提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，即“治痰要活血、血活则痰化”。他还认为“善治痰者，必先治气，同时也要治血”，从而开创了痰瘀致病和痰瘀同治之说。明代孙一奎在《赤水玄珠全集》中对朱丹溪气、血、痰、瘀为患之论极为称道，他指出：“津液者，血之余，行乎脉外，流遍一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”
DN患者多具有血流缓慢，血黏度增高，这与中医学中“久病必瘀”的理论一致。由于血液黏度增高，微循环障碍导致肾脏灌注量不足，致使肾脏出现病变，不能升清降浊，湿浊溺毒内停而成DN。DN 患者肾组织基膜增厚，乙酰肝素糖蛋白和阴离子减少，滤过屏障功能缺陷，这与痰瘀本质一致。痰瘀阻于肾络是DN的主要病理变化，并贯穿于DN始终。
中医药在降低蛋白尿、保护肾功能，延缓DN进展方面具有很大的优势，并且形成了独特的理论和临床体系[2，3]。我们研究所用的丹蒌片（Dan Lou tablet，DLT）目前多用于冠心病的治疗。临床研究表明，它可以改善痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者临床症状，抑制炎症反应，具有稳定斑块及抗氧化作用[4]。基础研究表明，它对大鼠急性心肌缺血具有明显的保护作用[5]：可通过上调心肌Bcl-2蛋白表达，下调Caspase-3蛋白表达，减轻心肌细胞凋亡，减少心肌梗死面积，从而保护心肌缺血损伤；通过抑制MMP-2、MMP-9蛋白表达，减少心肌梗死面积，促进梗死愈合，防治早期心室重构[6，7]。此外，丹蒌片能调整动脉内皮损伤大鼠血浆内皮素/血清一氧化氮合酶比值、血管紧张素Ⅱ水平，对血管内皮损伤有一定的保护作用[8]。
我们的研究表明，DN患者的24h尿微量白蛋白随着疾病进展而逐渐增加，这与以往研究一致。痰瘀同治法可以有效减少早期DN患者24h尿微量白蛋白，而且这一作用在治疗6个月后即有显著效果，表明本法可以通过减少蛋白漏出而有效保护肾功能，延缓病情发展。并且本法可以有效降低DN患者Cys C水平，且这一作用在治疗半年后即可有显著疗效。
痰瘀同治法治疗和对照组比较，DN患者的肾功能中的BUN和CER有改善，但本法治疗前后无明显差异。这说明，本法虽然不能显著改善肾功能，但可以延缓肾功能进一步恶化。
综上所述，痰瘀同治法对早期DN具有一定的肾保护作用，其作用机制与减少24h尿微量白蛋白、降低Cys C水平有关。
参考文献：
[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002，69.
[2]邓顺有，范萍，张征，等.滋肾活血法联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病的临床疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（1）：37-39.
[3]秦艳，庞秀花.补肾活血方治疗早期糖尿病肾病39例[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（15）：311-313.
[4]王师菡，王阶，李霁，等.丹蒌片治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛的疗效评价[J].中国中西医结合杂志，2012，32（8）：1051-1055.
[5]付军，红梅，冷吉燕，等.丹蒌片对异丙肾上腺素致大鼠急性心肌缺血的保护作用[J].中国老年学杂志，2011，31（7）：1204-1207.
[6]红梅，朝鲁门，斯庆格.丹蒌片对心肌梗死大鼠心肌Bcl-2，Caspase-3表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，12（8）：216-219.
[7]红梅.丹蒌片对大鼠心肌梗死面积和心室重构的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，19（10）：208-211.
[8]刘玉梅，杨振，洪铁，等.丹蒌片对动脉内皮损伤大鼠ET、AngⅡ、NOS的影响[J].世界中西医结合杂志，2010，5（5）：403-406.
课题名称：痰瘀同治法防治糖尿病肾病的疗效及机制研究。基金项目：天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题（13144）
论文作者:殷胜俊,刘炜（通讯作者）杨晓琳,张刚,马金秋,郑天宏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
标签：患者论文; 白蛋白论文; 时点论文; 微量论文; 对照组论文; 作用论文; 肾功能论文; 《健康世界》2016年第4期论文;