【摘要】 本例复杂性皮肤软组织感染的患者早期给予万古霉素及亚胺培南抗感染治疗后疗效不佳，改用达托霉素抗感染治疗，并积极的外科清创引流，镇痛镇静等治疗后，患者病情得到有效控制。
【关键词】复杂性皮肤软组织感染；达托霉素；MRSA
【中图分类号】R978.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）27-0115-02
1.病例资料
患者男性，55岁，因“腹股沟疝术后5天，反复发热4天”于2018年10月18日收入重症监护室。患者5天前于当地医院行左侧腹股沟疝无张力修补术，术后第1天开始出现发热，最高体温39度，当地医院抗炎治疗，具体不详，高热反复发作，且伴咳嗽咳痰，胸闷不适，术后已排气排便，无明显腹痛，无腹泻。既往体健无不良生活史。
1.1 入院体格检查
体温39.8℃，血压128/57mmHg，心率132次/分，呼吸频率32次/分；嗜睡，精神萎靡，全身皮肤可及捻发及握雪感，头颈面部及左侧躯体尤甚。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音及哮鸣音。腹胀，触诊无压痛反跳痛，肠鸣可及，左侧腹股沟处可见一长约9cm手术切口，末端哆开，可见淡黄色脓液，周围红肿，挤压可见脓液流出。左侧腰背部红肿热痛约80cm2，触痛明显，拒绝触摸。双下肢生理反应可及，病理征阴性。
1.2 入院实验室检查
白细胞计数为26.75×109/L，中性粒细胞百分比为90.2%，血小板计数为132×109/L，C反应蛋白为181mg/L，血清降钙素原为1.42ng/mL，白蛋白30.5g/L，肌钙蛋白阴性，血气分析二氧化碳分压28.6mmHg，血乳酸0.7mmol/L余未见明显异常；血培养结果回报为大肠埃希菌，腹股沟脓液培养结果为金黄色葡萄球菌。影像学检查：头部加颈部、胸部、全腹部CT：两侧颌面部、颈部、胸腹壁间、纵隔，两肺中心间质、腹盆腔内广泛积气，两肺炎症 两侧胸膜腔积液，腹股沟疝术后改变。
1.3 治疗经过
入科时诊断患者为蜂窝组织炎，筋膜软组织感染，切口感染，肺部感染，重症感染，纵膈气肿，腹股沟疝术后。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初始经验性抗感染治疗首先使用万古霉素联合亚胺培南治疗3天，兼顾阳性，阴性，厌氧菌，并留取血培养进行病原学相关检查，同时检测万古霉素血药浓度，目标值15～20ug/ml，治疗第2天，患者在局部麻醉下行左侧腹股沟切口清创+VSD引流术，术中清理脓液150ml，同时双氧水及甲硝唑持续冲洗。治疗3天后，患者仍然发热，且万古霉素谷浓度一直不达标，同时根据血培养检出金黄色葡萄球菌，脓液培养金黄色葡萄球菌后更改抗生素为达托霉素联合亚胺培南继续治疗。患者在改用达托霉素1天后体温逐渐趋于正常，3天后患者呼吸循环好转，皮下气肿及精神状态好转，皮肤红肿热痛及触痛好转明显，之后相关炎性指标恢复正常。抗感染治疗的同时，应用镇痛镇静药物，降低组织氧耗；吸氧，保证氧合；乌司他汀应用减少炎症反应，调节电解质紊乱等。经以上积极治疗后，患者神志转醒，呼吸循环等生命体征平稳。联系原科室医师看过病人后认为患者病情平稳，于2018年10月28日转回普通病房继续治疗。嘱加强观察，密切复查，注意引流通畅，患者得到有效治疗。
2.讨论
复杂性皮肤及软组织感染（cSSTIs）是一种由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。常由皮肤及软组织感染引起包括毛囊炎、筋膜软组织感染、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等[1]。Skin and soft tissue infections（SSTI）的发生率逐年升高，根据2000-2004年美国皮肤及皮肤软组织感染协会统计数据，增长率高达29%[2]。
根据2016CHINET中国细菌耐药监测网数据[3]，11188株伤口脓液标本分离菌主要菌种，第一是大肠埃希菌，第二是金黄色葡萄球菌，SSTI的致病菌主要以G+菌为主，同时治疗需要关注MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。2014年美国感染病学会（IDSA）实践指南[4]：皮肤软组织感染的诊断与管理，推荐对顽固性或复发性粒缺伴发热SSTI的患者使用达托霉素。2011年中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版指出[1]：cSSTI推荐经验治疗药物为达托霉素，万古霉素而。
本例患者符合cSSTI诊断，具体分级诊断属于4级，且血培养结果显示MRCA，通过及时应用可覆盖MRSA的达托霉素抗感染治疗后患者体温及感染指标明显好转，同时联系外科行切口清创+VSD引流术后，病情得到有效治疗。
【参考文献】
[1] 中华实验和临床感染病杂志 耐 J.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版[J],2011,05(3):372-384.
[2] Al J E E J E I D.Trends in US Hospital Admissions for Skin and Soft Tissue Infections-Volume 15,Number 9—September 2009-Emerging Infectious Disease journal-CDC[J],2009,15(9):1516-8.
[3] 胡付品,郭燕,朱德妹,et al.2016年中国CHINET细菌耐药性监测[J],2017,17(5):481-491.
[4] Stevens D L,Bisno A L,Chambers H F,et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:2014 update by the Infectious Diseases Society of America[J],2014,59(2):e10.
论文作者:颜习武
论文发表刊物:《医药前沿》2019年27期
论文发表时间:2019/11/7
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