今年刚过而立之年的小李，被诊断出患有直肠癌，医生建议小李尽早手术治疗。经医生询问，小李有熬夜吃宵夜的习惯，平时喜欢吃腌制及油炸煎煮类食物，平时三餐饮食也不规律，有时暴饮暴食，家中父母、兄弟虽然没有直肠癌病史，但是小李几年前查出有溃疡性结肠炎，但他也一直没有放在心上，直到最近连续出现便血情况，便来医院看病。谁知查出来的结果是直肠癌，这可把小李给吓坏了，不知道如何是好，医生告诉他，手术切除是直肠癌主要的治疗方法，同时配合放、化疗的综合治疗，后期存活率还是很高的。这让小李心里有了一丝希望，但面对是采取保留肛门还是造瘘的不同手术方式，小李存在着很多疑问，询问病房病友，大家也是各有各的看法。小李还是觉得要向主治医师询问清楚，这样自己也能安心的手术。
有关直肠癌手术是选择保肛还是造瘘的方式，想必大家和小李一样，都存在着纠结和疑惑。在我们了解这两种手术方式之前，先来看看直肠在我们人体的位置和作用吧。直肠位于我们盆腔的后下部，上续乙状结肠，下连肛管，形成约90°的弯曲，直肠全长15厘米左右。其主要生理功能是排便，还可以吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物，并分泌粘液来协助排便。直肠以腹膜反折为界限，分为上、下两段，上段直肠有腹膜覆盖，下段直肠位于腹膜外；直肠的下段是排便的始发部位，如果切除了全部直肠，即使保留了肛门括约肌，还是会因为排便反射丧失而出现大便失禁。在了解了直肠的解剖位置和功能之后，让我们来正式揭开这两种不同手术方式的神秘面纱吧。
保肛是指采用直肠低位前切除术或称经腹腔直肠癌切除术，即Dixon手术，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌，一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上。造瘘是指采用腹会阴联合直肠癌根治术，即Miles手术，原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结至全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。对于上面的名词解释，大家可能会觉得有些难理解，通俗来讲就是，保肛的手术方式适用于癌肿在腹膜反折以上的区域，只切除了一部分直肠，保留了肛管内括约肌及肛门，术后患者可通过肛门进行正常的排便。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆造瘘的手术方式适用于癌肿在腹膜反折以上的区域，因癌肿的位置过低，所以切除的范围上至乙状结肠远端下至肛门，即切除了控制大便的肛门括约肌，如果不封闭肛门，会造成大便失禁，严重影响患者生活质量，所以必须在左下腹另外造一个口子，来代替肛门的功能，进行排便。
通过以上的学习，我们应该知道了依据直肠癌的部位不同，选择方式也不同，随着现代医学技术的发展，越来越多的医院选择腹腔镜进行手术，其优点在于切口小、手术视野开阔，术后切口恢复快等优点。因此在腹腔镜下进行低位直肠癌保肛手术也成了越来越多直肠癌患者的选择，但我们需要遵循一个原则，即根治第一、微创或保肛第二。首先，无论是腹腔镜手术还是开腹手术，我们都需要遵循肿瘤得到根除的原则，除了要切除肿块及周围组织、采取无瘤操作技术、进行彻底的淋巴清扫之外，还需要遵循TME原则，即直肠全系膜切除原则，保证肿瘤远端直肠系膜切除范围不少于5cm，保持盆筋膜脏层的完整无破损。但直肠癌能否保留肛门主要看肿瘤的浸润范围、癌肿部位距肛缘的距离、病理类型以及术前肛门功能状态等，所以术前对直肠癌局部情况的有效评估也显得尤为重要。
采用腹会阴联合直肠癌根治术患者，因癌肿位置距离肛管较近，所以不能保留肛门，必须在左下腹做一个结肠造口。这类患者虽然术后癌肿得到了根治，但因永久性的结肠造口改变了患者原来的排便习惯，排便不受自己控制，会造成患者自我形象紊乱，对患者的生理、心理及社交造成了影响。因此针对此类患者，心理建设很重要，除了教会患者如何使用和更换造口袋、对造口皮肤进行观察和护理外，我们需要给予患者心理及生活上的支持，改变患者负面的情绪，重塑自信。
对于直肠癌的患者，是选择保肛还是造瘘，取决于肿瘤的浸润范围、癌肿部位距肛缘的距离、病理类型以及术前肛门功能状态等，因此术前评估癌症分期显得尤为重要，我们可以通过超声肠镜和核磁共振检查来准确判断直肠癌的肿瘤下缘与齿状线的距离，以及癌肿的浸润深度及范围。同时还要结合术中的直肠指检来对癌肿下缘进行评估。不论选择哪种方式手术，都可能会出现术后的并发症，低位直肠癌保肛手术术后主要的并发症有吻合口瘘、吻合口出血、排便功能紊乱等。腹会阴联合直肠癌根治术术后并发症多见于造口出血、造口缺血坏死、结肠造口狭窄等。或许您在看了这些术后并发症之后，会对手术产生更大的恐惧，但我想告诉您的是，无论做什么事都是存在一定风险的，就像人们常说“投资需谨慎”，但还是很多人在认真斟酌之后选择了投资。风险不可怕，我们可以通过各种方式会规避，去解决，去把损失降到最小化。当病魔出现，生命受到侵犯之际，我们要选择相信医学，也必须相信医学。在医疗技术不断取得突破的今天，我相信有一天，我们在癌症面前也能无所畏惧。
论文作者:向春华
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第12期
论文发表时间:2019/9/4
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