[摘 要]目的：比较防旋股骨近端髓内钉与股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效；方法： 选选择2012年7月——2013年6月在我院接受手术治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者58例，按照疾病情况及患者自愿的原则分为髓内钉组与置换术组，髓内钉组38例，置换术组20例，两组患者一般资料比较，无统计学上的差异（p＞0.05）。髓内钉组行防旋股骨近端髓内钉手术治疗，置换术组行股骨头置换术治疗。记录并比较两组患者髋关节功能评分，治疗后180d、360d行走能力；结果：置换术组术后90d髋关节功能平均得分显著高于髓内钉组（p＜0.05）；髓内钉组术后180d、360d髋关节功能平均得分显著高于置换术组（p＜0.05）。两组患者术后疼痛得分均呈逐渐降低的趋势，髓内钉组术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分比较均呈显著统计学差异（p＜0.05），两组患者术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分对应比较，均呈显著统计学差异（p＜0.05）。两组患者术后360d行走能力1级、2级、3级患者比例呈逐渐降低的趋势，且组间对应比较存在显著统计学差异（p＜0.05）；结论：防旋股骨近端髓内钉则使骨折得到了恢复重建，髋关节远期功能恢复较好，适用于预期存活时间长、身体状况较好，且对生活质量有着较高要求的患者。
[关键词]防旋股骨近端髓内钉 股骨头置换术 老年股骨粗隆间骨折 疗效 比较
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.13
作者单位：614800，四川乐山，乐山五通桥区人民医院
A Comparative Study of the Effect of Anti rotation Intramedullary nail of Proximal Femur and Femoral Head Replacement in the Treatment of Senile Intertrochanteric Fractures
Luo Zhi, Chen Dezhong, Gong Ke, Bao Qinchao, Han Changjiang
Abstract: Objective To compare the clinical effect of anti rotation intramedullary nail of proximal femur and femoral head replacement in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods 58 cases of elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fracture admitted by the authors’ hospital and accepted operation treatment during 2012 July-2013 June were select to and randomly divided into two groups: the replacement group with intramedullary nail had 38 cases and the replacement group had cases. Comparison of the two groups of patients in general information showed no statistically significant difference (P>0.05). The Intramedullary nail group took anti rotation operation treatment of proximal femoral intramedullary nail while the replacement group took femoral head replacement. Record and compare the two groups of patients in aspects as hip function score and patients’ walking ability 180d, 360d after treatment. Results The average 90d score of hip joint function in the replacement group were significantly higher than that in the intramedullary nailing group (P<0.05); The hip function score the intramedullary nail group after 180d, 360d was significantly higher than that of replacement group (P<0.05). Postoperative pain scores in both the two groups of patients were decreased. Hip pain scores of the intramedullary nail group 90d, 180d, 360d after operation were significant difference (P<0.05). Comparison of corresponding hip pain score 90d, 180d, 360d after operation in the two groups showed significant statistical differences (P<0.05). The proportion of patients whose walking ability were at level 1, level 2, level 3 in both the two groups was gradually decreasing 360d after operation, and the corresponding comparison between the two groups was significantly and statistically different (P<0.05). Conclusion Anti rotation intramedullary nail of proximal femur fracture has been applied in the restoration and reconstruction of hip fracture, and patients’ hip function recovered well. It is applicable to patients expecting longer survival time, patients with good good body condition, and patients having higher requirements on the quality of life.
Keywords: anti rotation proximal femoral intramedullary nail; femoral head replacement; intertrochanteric fracture; curative effect;
随着我国人口老龄化水平的不断提高，老年股骨粗隆间骨折发病率也呈现逐渐攀升的趋势1。对于老年人来讲，股骨粗隆间骨折不但严重影响其正常的生活，严重者甚至会导致老年患者死亡。数字表明，老年股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率高达35%左右2。目前，对于老年股骨粗隆间骨折多数学者倾向于手术治疗，但是在治疗过程中究竟选择何种术式尚存在着一定的争议3。为研究老年股骨粗隆间骨折的最优术式，我院于2012年7月——2013年6月展开防旋股骨近端髓内钉与股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究，其效果显著，现对本次研究做如下总结报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月——2013年6月在我院接受手术治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者58例，男34例，女24例，年龄73——89岁，平均年龄78.4±1.7岁，所有患者均经CT检查确诊。按照国际内固定研究学会制定的相关分类标准4：A2.2型患者36例（62.07%），A2.3型患者12例（20.69%）,A3.1型患者7例（12.07%），A3.3型患者3例（5.17%）；按照视觉模拟评分标准：无需辅助即可行走患者32例，可行走但须辅助患者16例，必须辅助患者10例，平均骨质疏松指数为2.67±0.05。合并高血压23例，糖尿病15例，慢性支气管炎7例。排除标准：风湿性关节炎患者；重度髋关节疾病患者；代谢性骨病患者；肿瘤患者；肝、肾等重要脏器疾病患者。将所有患者按照疾病情况及患者自愿的原则分为髓内钉组与置换术组，髓内钉组38例，置换术组20例，两组患者性别、年龄、骨折以及合并症等一般资料比较，无统计学上的差异（p＞0.05），具有可比性。本研究均经患者及家属知情同意，与患者及家属签订知情同意书，并报我院伦理委员会备案处理。
1.2 手术方法
1.2.1 髓内钉组
髓内钉组行防旋股骨近端髓内钉手术治疗。所有患者均行腰硬联合麻醉或全麻，取仰卧位，于牵引架上将下肢固定牢固，患侧内收并和躯干构成10——15°角，健侧外展。首先在C臂机下行闭合复位牵引，使股骨距位皮质的连续性尽最大程度恢复，并维持牵引。然后从大粗隆顶端的顶点位向近端将皮肤纵向切开约5cm，以导针（3.2mm）插进大粗隆和骨髓腔定点，于股骨远端17cm左右正侧位检查引导针，以确定其是否插入股骨中心。以空心钻将近端髓腔扩至17mm左右，准确判断髓内钉长度，并组装相应主钉插进股骨。将导针打进股骨头颈中，导针需于股骨头颈中线略下偏位，侧位需于股骨颈正中间位。沿导针将螺旋刀片击进股骨头中，到达合适位置后将刀片锁定，并将远端交锁螺钉及尾帽拧好。常规放置引流管后将各层切口依次缝合。
1.2.2 置换术组
置换术组行股骨头置换术治疗。所有患者均行腰硬联合麻醉或全麻。半关节置换选择改良Hardinge入路，层层剥离并暴露骨折位，将关节囊“T”型切开，于距离小粗隆1.3cm左右位截骨并将股骨头切出，骨折复位时要尽量保留大骨片，按解剖位恢复大粗隆、小粗隆，并以钢丝固定。手术进程中要尽可能保留粗隆上附着的肌肉或行合理重建。按照常规操作规程处理好髓腔后，置入人工股骨头，确保关节稳定后放置引流管，先行缝合关节囊，再逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理
两组患者术后均使用抗生素以预防切口部位感染，1.5d后将引流管拔除。术后1d即行股四头肌收缩训练，术后3d行床上起坐，术后7d逐渐下地行支撑性活动，并按照患者实际情况逐步进行恢复性功能锻炼。术后3d复查血常规。髓内钉组定期复查X片。
1.3 观察指标
记录髋关节功能评分（参考Harris WH制定的标准5对所有患者行术后90d、180d、360d髋关节功能评分，其中优秀：91分——100分；良好：81分——90分；普通：71分——80分；较差：≤70分。），治疗后180d、360d行走能力（1级：无需辅助即可行走；2级：可独立站立，必需辅助才可行走；3级：辅助也无法行走。）所有患者均得到1年随访。
1.4 统计学处理
以SPSS19.0统计软件对统计数据进行分析，计量资料以±s表示，用t检验作组间比较；计数资料以例数、百分比表示，组间比较用x2检验，p＜0.05表示组间差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗优良率比较表
髓内钉组术后优良率为81.58%，置换术组优良率为75.00%，两组患者优良率比较，无显著的统计学差异（p＞0.05）。其具体比较结果如表1。
2.2 两组患者术后90d、180d、360d髋关节功能得分比较
对术后90d、180d、360d髋关节功能评分，置换术组术后90d髋关节功能平均得分显著高于髓内钉组，且存在统计学差异（p＜0.05）；髓内钉组术后180d、360d90d髋关节功能平均得分显著高于置换术组，且存在统计学差异（p＜0.05）。其具体比较如表2。
2.3 两组患者术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分比较
两组患者术后疼痛得分均呈逐渐降低的趋势，髓内钉组术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分比较均呈显著统计学差异（p＜0.05），置换术组术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分比较均无显著统计学差异（p＞0.05）。两组患者术后90d、180d、360d髋关节疼痛得分对应比较，均呈显著统计学差异（p＜0.05）。其具体比较结果如表3。
2.4 两组患者术后180d、360d行走能力比较
经检查统计，两组患者术后180d行走能力1级、2级、3级患者比例呈逐渐降低的趋势，且组间对应比较无显著统计学差异（p＞0.05）；两组患者术后360d行走能力1级、2级、3级患者比例呈逐渐降低的趋势，且组间对应比较存在显著统计学差异（p＜0.05）。其具体比较结果如表4。
3 讨论
3.1 老年患者由于多患有内科疾病，体质相对较弱，在发生股骨粗隆间骨折后不但承受疼痛的能力差，其术后并发症以及病死率也相对较高6。合理选择生物力学能够促进患者术后髋关节功能的恢复，避免发生远期并发症，降低髋部畸形率、死亡率。研究发现，高龄并非粗骨隆骨折的禁忌症，只要积极改善患者机体抵抗力，纠正其精神状态，以手术治疗完全可以促进患者的快速康复7。
3.2 与股骨置换术相比较，防旋股骨近端髓内钉具有导针设计科学、力臂较短、稳定性好、滑动加压、操作简单以及术后能够尽早下地等优点8。陈雁西等学者研究发现，以防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折能够有效延长其负重时间，且骨折部位全部愈合，但是术后髋关节功能并未完全恢复9、10。在本研究中，髓内钉组术后360d髋关节功能得分为81.76±3.53分、髋关节疼痛得分为12.11±4.32分，行走能力1级发生率为97.37%，均优于置换术组，说明术后360d患者髋关节功能未完全恢复，与陈雁西等学者的研究较为一致。提示防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折尚存在着一定的缺陷，需要临床医生及学者进一步研究改进。
3.3 股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折只使患者的行走能力得到简单回复，并未恢复骨折重建，且存在着适应症、手术方案选择以及风险评估等分歧，以及假体松动下沉，远期需行翻修手术以及活动姿势限制等缺点，故适用于预期存活时间短、身体状况较差的患者。而防旋股骨近端髓内钉则使骨折得到了恢复重建，髋关节远期功能恢复较好，适用于预期存活时间长、身体状况较好，且对生活质量有着较高要求的患者。
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论文作者:罗智 陈德忠 龚克 鲍勤超 韩长江
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
标签：股骨论文; 患者论文; 术后论文; 关节论文; 老年论文; 统计学论文; 两组论文; 《中华医学杂志》2016年12月第48期论文;