岳阳市药品不良反应监测中心
摘要：目的 探讨盐酸氨溴索注射剂在临床应用中的配伍禁忌，以指导临床合理用药。方法 通过对临床发生的2例药品不良反应事件的对照、调查、后续处理及文献资料检索，进行探讨、总结、分析。结果 盐酸氨溴索注射剂与多种药物存在配伍禁忌，尤其是临床上常用的一些抗生素类药物。结论 应注意盐酸氨溴索注射剂的配伍禁忌，以避免临床不良事件的发生。
关键词：不良反应；盐酸氨溴索；配伍禁忌；临床用药
2017年11月22日上午９时，XX中心接到XX市XX卫生院报告，称该院发生了１例药品不良反应死亡病例和一例严重药品不良反应报告。XX中心立即通知该院收集相关信息，并要求迅速通过全国药品不良反应监测网络上报。后报告通过系统上传，编码分别为：【430681-1-533602-2017-00026 】【430681-1-533602-2017-00027 】，11月22日上午，XX中心派人前往事发地点进行调查核实。
一、病例调查情况
（一）编码为【430681-1-533602-2017-00026 】严重不良反应病例情况：患者XXX，男，60岁。2017年11月9日因受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适，四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为上呼吸道感染，经治疗无明显好转，症状较前加重，同时伴发热，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到该卫生院门诊求诊，以“急性上呼吸道感染”收入院。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：130/90mmHg，神志清楚，步行入院，体态正常，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，血常规：中性粒细胞百分比83.5、C反应蛋白164.3mg/L。初步诊断：上呼吸道感染。医嘱注射用头孢噻肟钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，一日两次；0.5%葡萄糖注射液250ml+维生素C2.0g+维生素B61.0g+氯化钾5ml，静脉滴注，一日一次。当天护士遵医嘱用药，首次输液15分钟后病人突发寒战，体热无汗，查体：T：37.8℃，P：89次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，立即停止输液，上氧，建立新的静脉通道，予10mg地塞米松静推，口服50%的葡萄糖溶液40ml，10分钟后病人情况好转，体征平稳。
（二）编码为【430681-1-533602-2017-00027】死亡病例情况：患者XXX，男，68岁。2017年11月9日9时许，5+天前因外感风寒出现咳嗽、咳痰，呈阵发性单声咳嗽，痰多（稀薄），无明显脓痰；无咯血、气喘、发热及畏寒等表现。病情加重后自行服药治疗（具体用药情况不详），症状无明显缓解，因上述症状加重，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，乏力、纳差，遂来我院就诊，门诊查体后拟“肺部感染、肺气肿、心衰”收治入院。查体：T：38.8℃，P111次/分，R：26次/分，BP：120/80mmHg，双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，律齐，无杂音，心音可。辅助检查：肺部X线示：肺部感染；血常规：WBC17.3、中性粒细胞数目15.5、中性粒细胞百分比89.6、C反应蛋白154.7mg/L，心电图：窦性心动过速、顺钟向转位、电轴左偏。初步诊断：1.肺部感染 2.肺气肿 3.心衰。2017年11月9日下午14：00医嘱开出：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0g，皮试（-），静脉滴注，滴速约28滴/分，输液15分钟时，护士巡视，病人自诉耳根发热，呕吐，呕吐约20ml淡黄色胃内液，伴呼吸困难，寒战。立即停止输液，未拔针，并迅速报告医生，查体：T：38.8℃，P115次/分，R：28次/分，BP：100/60mmHg，立即输氧，并建立新的静脉通道，给予地塞米松10㎎静脉推注，约过15-20分钟以后，病人病情稍有缓解后，15：30继续静脉滴注盐酸氨溴索葡萄糖注射液，未冲管，直接滴注，滴速30滴/分，5分钟后患者病情突然加剧，神志不清，呼之不应，颈动脉无搏动，无自主呼吸，立即给予盐酸肾上腺素1㎎心内注射，并进行胸外心脏按压，上心电监护，血压已测不出为0，抢救30分钟后，病人仍未恢复自主呼吸和颈动脉搏动，心电图呈直线，16：10宣布患者死亡。
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二、用药用械情况
（一）编码为【430681-1-533602-2017-00026 】严重不良反应病例患者用药情况
第一种药品：通用名称：注射用头孢噻肟钠
商品名称：无
批准文号：国药准字H20059227
规格：按C16H17N5O7S2计1.0g
批号：E1612007
生产日期：2016.12.05
有效期至：2018.12.04
生产厂家：XXXX制药有限公司
第二种药品：通用名称：氯化钠注射液
商品名称：无
批准文号：国药准字H43020456
规格：100ml：0.9g
批号：B17062903
生产日期：2017.06.25
有效期至：2020.05
生产厂家：XXXX有限公司
医疗器械：产品名称：一次性使用输液器 带针
规格型号：S2D2S
产品标准号：YZB/国1411-2014
产品注册号：国食药监械（准）字2014第3660622号
生产厂家：XXXX医疗器械制造有限公司
（二）编码为【430681-1-533602-2017-00027 】死亡病例患者用药情况
第一种药品：通用名称：注射用头孢噻肟钠
商品名称：无
批准文号：国药准字H20059227
规格：按C16H17N5O7S2计1.0g
批号：E1612007
生产日期：2016.12.05
有效期至：2018.12.04
生产厂家：XXXX制药有限公司
第二种药品：通用名称：氯化钠注射液
商品名称：无
批准文号：国药准字H43020456
规格：100ml：0.9g
批号：B17062903
生产日期：2017.06.25
有效期至：2020.05
生产厂家：XXXX有限公司
医疗器械：产品名称：一次性使用输液器 带针
规格型号：S2D2S
产品标准号：YZB/国1411-2014
产品注册号：国食药监械（准）字2014第3660622号
生产厂家：XXXX医疗器械制造有限公司
第三种药品：通用名称：盐酸氨溴索葡萄糖注射液
商品名称：给欣
批准文号：国药准字H20051779
规格：100ml：盐酸氨溴索30mg与葡萄糖5g
批号：1704120222
生产日期：2017-04-12
有效期至：2019-04-11
生产厂家：XXXX制药有限公司
三、后续调查处理
1、通过对所用药物销售公司、生产企业进行跟踪调查，对注射用头孢噻肟钠（E1612007批及相邻E1612008批）、氯化钠注射液（B17062903批）及盐酸氨溴索葡萄糖注射液（1704120222批）全部抽检并送药检所进行检验，结果均符合规定。
2、在国家监测系统里继续跟踪监测未发现以上批次药品新的风险预警信号。
四、综合分析
通过现场调查及后续调查，结合相关文献资料的搜索、查询，XX中心提出相关分析：
1、两起病例患者所用药物均送药品检验所检验，结果都符合规定，且未收到同批次药品新的不良反应报告及风险预警信号，证明药品质量问题的可能性不大。
2、编码为【430681-1-533602-2017-00026 】严重不良反应病例中首次输液15分钟后病人突发寒战，体热无汗，查体：T：37.8℃，P：89次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，立即停止输液，上氧，建立新的静脉通道，予10mg地塞米松静推，口服50%的葡萄糖溶液40ml，10分钟后病人情况好转，体征平稳及编码为【430681-1-533602-2017-00027】死亡病例中患者用0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0g，皮试（-），静脉滴注，滴速约28滴/分，输液15分钟时，护士巡视，病人自诉耳根发热，伴呕吐，呕吐约20ml淡黄色胃内液，伴呼吸困难，寒战。且有给予地塞米松10㎎静脉推注，病人病情稍有缓解，这些反应与已知的药品不良反应相符合，考虑为迟发型严重过敏样反应。
3、上述两起病例患者所用药物基本相同，只有编码为【430681-1-533602-2017-00027】死亡病例患者增加了一种药物：盐酸氨溴索葡萄糖注射液。
4、查阅盐酸氨溴索葡萄糖注射液说明书，注意事项下有记载：（1）禁止本品与其它药物在同一容器内混合，注意配伍用药，应特别注意避免与头孢类抗生素、中药注射剂等配伍应用。（2）本品（PH值5.0）不能与PH值大于6.3的其他溶液混合，因为PH值增加会导致本品游离碱沉淀。
5、查阅文献，发现盐酸氨溴索与多种药物有配伍禁忌，包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、硝基咪唑类等多种化学药品和喜炎平、丹参、炎琥宁等中药注射剂。
6、编码为【430681-1-533602-2017-00027】死亡病例中：病人病情稍有缓解后，输液器未予冲管和换管，继续予以静脉滴注盐酸氨溴索葡萄糖注射液，滴速30滴/分，5分钟后患者病情突然加剧，神志不清，呼之不应，颈动脉无搏动，无自主呼吸，立即给予盐酸肾上腺素1㎎心内注射，并进行胸外心脏按压，30分钟后，病人仍未恢复自主呼吸和颈动脉搏动，心电图呈直线，宣布患者死亡。
7、患者原患疾病中有：1.肺部感染 2.肺气肿 3.心衰?的记录，开始阶段使用注射用头孢噻肟钠引起严重过敏性反应，后因未冲洗输液器两种药物在输液管内内混合，可能出现致敏的有关物质，直接静滴入患者体内，怀疑诱发患者过敏性休克和心脏骤停，引起死亡。
五、讨论
笔者在从事ADR监测工作中发现，大部分药品不良反应和不良事件是由于临床不合理用药引起的，这就要求我们临床一线医护人员要引起高度重视，加强专业技能和知识的更新与学习，切实保障临床用药用械的安全有效。
1、避免混合用药。为临床慎重给药，在临床执行医嘱输液中应注意查看药品说明书及注意事项。盐酸氨溴索注射液说明书中[药物相互作用]项下描述盐酸氨溴索与抗生素协同治疗可升高抗生素在肺组织的浓度。但在静脉滴注时不要与任何药品在同一瓶中配伍使用。
2、规范联合用药。药品现用现配，用 5% 葡萄糖注射液为溶媒；在两种药物转接过程中，用一定量氯化钠注射液将输液器中的原液冲净后，再进行更换。或在更换输液时防止药物倒流，以免发生化学或物理配伍现象。
3、密切观察。不管在配药或更换输液时，一定要严密观察药物性状有无改变，输液过程中若出现不良反应，要立即停止使用。同时严密观察患者反应，保留换下来的液体，输液管以备检测，记录不良反应药物的名称、厂家、生产日期、批号及时上报。
氨溴索注射剂在临床的广泛应用，大大解除了疾病给人们带来的病痛，因此，医疗机构应重视药品ADR监测工作，促进其合理使用，避免因此而可能对机体造成的不良影响，减少 ADR/ADE 的发生，确保患者用药安全、有效。
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论文作者:蔡庆
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
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