朱红霞
（内蒙古鄂尔多斯市东胜区诃额伦街道办事处计育办 017000）
【摘要】妇产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对较高。首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对妇产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。行妇产科麻醉时，麻醉师必须熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响。
【关键词】妇产科 麻醉 用药 系统改变
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0053-02
1.麻醉药
1.1麻醉性镇痛药
（1）哌替啶 哌替啶在妇产科麻醉中较常用，一般肌注 50-100mg 或静脉 25-50mg，有较好 的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后 40-50分钟或静注后 5-10分钟，作 用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。
（2）芬太尼 芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在妇产科中的应用受到限制。芬太尼可迅速通过胎盘，其妇产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注 50-100ug 或静脉 25-50ug，静脉注药后3-5分钟作用达高峰，维持时间30-60分钟。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。
(3)吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。
(4)瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效 μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在妇产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。
(5)布托啡诺和纳布啡 这是两种合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2镇静安定药
(1)安定 安定在分娩过程中可用于镇静和抗焦虑，但其容易通过胎盘，静脉注射10mg在30～60秒内，或肌肉注射 10～20mg在3～5 分钟内即可进入胎儿。安定在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。
(2)咪达唑仑 咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5～2倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在妇产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。
1.3全身麻醉药
(1)氯胺酮 氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，妇产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，
(2)异丙酚 为新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg?kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于妇产科麻醉。
(3)依托咪酯 依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。
(4)肌肉松弛剂 在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于妇产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。
(5)氧化亚氮 氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于妇产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。
1.4局部麻醉药 妇产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，1.5～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分 离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛。
2.系统改变
2.1呼吸系统的改变
在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15－20％。（1）这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20％，潮气量增加40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此全身麻醉时注意避免抑制胸时呼吸，硬膜外麻时平面不可过高。
孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％，（2）这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50％，这主要是由于潮气量的增加，心率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2减至约32mmHg,但动脉血的PH值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。
2.2心血管系统的改变
怀孕期间，孕妇心输出量逐渐增加，至足月时约增高30－40％，这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。孕妇外周循环的阻力降低，因此动脉压维持不变。孕妇血容量显著增加，足月时约增加35－40％，（3）但孕妇红细胞计数降低，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态，这是由于凝血因子VII、VIII 、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。
3.讨论
妇产科手术麻醉选择非常重要，合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善，肌松良好及母婴安全的关键。因好的肌松能减少产妇应激反应，保障胎儿顺利娩出，提高新生儿Apgar评分。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉过程中脑脊液流失量减少，可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于硬腰联合麻醉起效快，性价比好等优点，在妇产科麻醉中广泛应用，在全麻前要严格评估产妇的气道，因全麻诱导后出现的困难气道是孕妇死亡的主要原因。
参考文献
[1] 韩念平.临床麻醉的药物应用和发展[J].医学信息,2009,22(4):932.
[2] 张敏.丙泊酚、瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉体会[J].当代医学,2011,4(10):143.
[3] 李艳.妇产科麻醉病人用药新知.《国外医学》麻醉学与复苏分册.2010,6(1):18
[4] 赵卫国.妇产科麻醉与镇痛中应用的研究进展[J].中国现代应用药学,2008,4(2):115.
[5] 徐纳新,郝艳红.妇产科全身麻醉的临床观察[J].中国妇幼保健,2009,21(7):915.
论文作者:朱红霞
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-2
标签：妇产科论文; 芬太尼论文; 孕妇论文; 胎儿论文; 氧化亚氮论文; 作用论文; 胎盘论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;