张俊 张玲华（通讯作者）*
湖北省黄石市爱康医院 湖北 黄石 435000
正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口、位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%[1-2]。子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，其中以疤痕子宫最常见[3-4]。我科于2014年9月成功抢救1例中央型前置胎盘并子宫破裂致休克的产妇，现报道如下：
1. 病例介绍：
患者，女，32岁，停经36+周，剧烈腹痛3小时伴昏厥一次，家属送往当地医院，当地医院测血压80/40mmhg，心率145次/分，给予镇静、扩容、升压等对症处理后，120急转至我院。检查患者神志不清、表情淡漠、呼之不应、四肢冰冷。患者一胎剖宫产时间不清，2次剖宫产时间为2013年2月，孕期间断产检。
2014年8月27日B超示完全性前置胎盘，立即向家属交代病情并送入手术室抢救，迅速完善术前准备，术前查血常规显示血红蛋白56g/L，血型A型RH阳性，备血，建立锁骨下静脉置管，并在全麻下行子宫下段剖宫产术。术中见腹腔内大量积血，子宫下段切口处全程裂开，胎盘突出于切口处，腹腔内积血伴大血块，约3500ml。经手术，患者于2014年9月2日09时42分剖娩一活男婴，胎盘大部分位于子宫前壁，完全覆盖子宫内口至子宫后壁，并植入子宫下段肌层，子宫无法保留，经家属同意行子宫次全切除术。患者膀胱与子宫下段粘连致密，移形带厚约1mm，逐渐下推膀胱，见分离处膀胱壁破裂，立即请泌尿外科医生行膀胱修补造瘘术，术中共输入悬浮红细胞2200ml，血浆1600ml，冷沉淀9u，术中出血约1500ml。
术后诊断：①孕4产3孕36+周臀位剖宫产；②疤痕子宫、子宫破裂；③失血性休克；④中央型前置胎盘、胎盘植入；⑤早产；⑥产后出血。术后转入ICU重症监护，术中输血后查血常规HB69g/L，血小板50*10^9/L，HCT21.4%，凝血功能示PT、APTT增快，D-2聚体6160ng/ml，术后第一天查血常规：白细胞14.4*10^9/L，红细胞3.48*10^12/L，血红蛋白101 g/L，血小板40*10^9/L，中性粒细胞85.1%，肝功能提示低蛋白血症，肾功能、凝血功能正常，分次输血1500ml及人血白蛋白20g，术后第三天生命体征好转，转回产科继续治疗。术后体温正常，第六天拔除腹腔引流管，第八天拔除尿管及锁骨下静脉置管，膀胱造瘘管通畅，切口甲级愈合，带管出院，告知定期复诊。
2．护理
2.1 院前急救护理
2.1.1 病情的了解与药品、物品的准备 急诊科接到其他医院的呼叫时，接电话者必须了解判断病情，决定出诊人员并准备好药品及抢救物品，并通知相关科室，为抢救成功赢得时间。
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2.1.2 现场处理与转运 到达现场后，立即评估患者生命体征、神志、出血量，及时与患者家属沟通，必要时重新建立静脉通道，抽血，并将病情告知产科医护人员，做好抢救准备。转运时密切观察神志及生命体征，保持各导管通畅。
2.2 入院后急救护理
2.2.1 协助医生完成专科处理，完善术前准备，给氧，心电监护，联系输血科，备血、血浆、冷沉淀，并送入手术室。
2.2.2 行锁骨下静脉置管，密切观察神志、面色、心率、血压、呼吸等，准确记录出入量。
2.3 术后护理
2.3.1 ICU重症监护病房护理 患者入室后，做好基础护理，保持平卧位、保暖，完成指甲、皮肤的清洁，每天为患者做晨晚间护理，保持口腔、会阴的清洁，每日行乳房护理，按摩乳房，疏通乳腺管，避免发生乳房胀痛。密切观察病情变化，保持各导管通畅，准确记录24小时出入量，为医生制定治疗方案提供有力依据。
2.3.2 锁骨下静脉置管护理
a. 导管固定要牢固：用缝线固定导管，防止导管受压或扭曲，每次更换敷贴时应注意避免将导管脱出，昏迷躁动患者适当约束双手。
b. 防止导管感染：感染是锁骨下静脉置管的常见并发症，严重者可出现败血症，每次输液时，应严格遵守无菌操作原则，每日更换输液装置，包括针头，每天更换敷贴及肝素帽，更换时用碘伏消毒锁穿针眼及周围皮肤，由内向外，直径约10cm，保持局部干燥。
c. 穿刺局部的观察及护理：定期观察有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。当输液治疗完毕时，采用生理盐水封管，采用边推液边退针的方法，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管开关装置，检查肝素帽是否旋紧，防止回血及血液凝固阻塞导管。
d. 注意患者一般情况和主诉：置管后要观察全身情况和治疗效果，如发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低时及时报告医生。
e. 锁穿期间护理人员应加强责任心，勤巡视、勤观察。补液时，护理人员更应严密观察，避免液体输空，预防空气栓塞。
f. 拔管时的护理：拔管时应先用0.5％聚维酮碘消毒穿刺置管处，按外科方法拆除缝线后，用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管，拔除导管后再按压数分钟，并询问患者有无不适。
2.3.3 饮食护理 给予高蛋白高维生素易消化的流质饮食（鱼汤、鸡汤等），增加含铁高的食物（动物肝脏、蛋黄等）。
2.3.4 预防感染 遵医嘱使用抗生素、白蛋白、琥珀酸亚铁，纠正贫血，观察体温、血象的变化，切口有无红肿等感染迹象。
2.3.5 膀胱造瘘管的护理 妥善固定造瘘管，每日更换引流袋，拔管前应先夹管，当从尿道排尿通畅后方能拔除，拔除后瘘道用凡士林纱布填塞加压包扎，以利瘘道愈合，防止尿外渗。
2.3.6 出院指导 出院后注意休息，加强营养，促进乳汁分泌，保持膀胱造瘘管通畅，每周来院复诊，如果阴道流血量多，及时就诊。
3. 小结
前置胎盘与子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，一旦发生，可危及生命，在抢救休克同时，无论胎儿是否存活应尽快手术[5]。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。由此病例可见，患者忽视了孕期检查，门诊宣教不足，患者知识缺乏，使母婴危险系数增加，因此，做好产前检查，有疤痕子宫、前置胎盘等高危因素者，应提前入院待产，保证母婴平安的同时适当治疗延长胎龄，提高术后生存质量，对子宫破裂予以有效的预防，就必须严格控制剖宫产。
参考文献：
[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: .
[2] 刘兴会, 姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011, 27(2): 85-89.
[3] 杨祖菁. 剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J]. 实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 261-262.
[4] 李翠英. 子宫破裂29例分析[J]. 郑州大学学报: 医学版, 2006, 41(5): 1008-1009.
[5] 高庆亚, 沈崇荣. 产科因素导致子宫切除临床分析[J]. 河北医药, 2010, 32(15): 2041-2042.
基金项目：新疆医科大学人文社会科学基金项目（2014XYFG17）
*通讯作者：薛素梅
论文作者:张俊,张玲华（通讯作者）
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
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