苏州市吴江区第一人民医院急诊科 215200
【摘 要】目的：探究急诊危重患者护理记录中存在的安全问题，分析并提出相关建议和解决方案。方法：选择医院急诊科室中危重患者的护理记录500份，根据《病历书写基本规范（试行）》和《医疗事故处理条例》查看检查所抽取的500份护理记录，查找并记录病历中存在的问题种类。结果：在抽取的500份护理记录中，用词不准确与内容不具体的有162处占41.75%，隐藏风险没有预先记录的有47处占12.11%，字迹潦草而且涂改严重的有51处占13.14%，内容重复与不能体现病情特点的有42处占10.82%，护理内容前后不一致的65处占16.75%，特殊检查告知家属却未请家属签字的21处占54.1%。结论：医院急诊科的护理人员应提高依法执业的认识水平、业务和文化素质水平，医生与护理人员之间加强沟通，并建立监督检查制度，以促进护理记录的书写质量和水平。
【关键词】急诊；危重患者；护理记录；安全；对策
《医疗事故处理条例》明确提到了相关的医疗机构和医疗人员在医疗事故的防范和产生时所承担的义务，并且护理记录的书写也被赋予了法律意义，增加了护理记录在治疗过程中的重要性[1]。危重患者的护理记录是护士在护理过程中，依据医生医嘱和患者病情对客观情况进行整理记录，是病历的重要组成部分。医院质控组每隔一段时间对危重患者的护理记录进行抽查检查，通过这种方式促进护理工作的严谨和安全进行，尽量减少因护理记录的记录失误而引发的医疗纠纷，促进医患关系稳定和谐发展[2]。督促护理人员提高自身的认知水平和文化素质，减少记录中存在的缺陷，保证记录的及时、准确、完整和连续。
1资料与方法
1.1一般资料
选取医院急诊科室中危重患者的护理记录500份，将其作为本次研究对象。500份护理记录中，来自急诊内科的有145份，急诊外科有167份，急诊神经内科有53份，急诊儿科有62份，急诊神经外科有73份，以上记录皆为随机抽取所得。
1.2方法
根据《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》，对抽取的500份记录进行检查，对于记录中存在的各项问题进行整理记录和分析，对记录中出现的问题进行分析。
①准确性问题：在部分护理记录中，护理人员用词不准确，内容不具体，所表达的概念模糊不清。记录准确性差成为护理记录出现的所占比重最大的问题，因为护理人员的专业素质和护理能力相对缺乏，而专业知识不足和能力的欠缺导致了问题的发生。举例来说，专业能力欠佳的护理人员，不能正确描述腹痛患者疼痛的部位和疼痛的程度，在记录中就会出现内容失真的情况，若患者日后因为不满意治疗而进行起诉，记录的不准确则加剧了医患之间的矛盾，诱发了医患纠纷[3]。
②及时性问题：护理人员在护理过程中要及时发现患者的病情并报告，及时处理突发情况，及时执行医嘱，并对上述内容及时记录。有时护理人员因为工作繁忙和急于抢救危重患者而疏忽于及时填补记录。交班前集中书写各位患者的护理记录。在护理工作全部完成时再补齐记录所需的相关内容，不能做到及时记录。只记录患者的抢救过程，忽略记录抢救后的病情变化，记录不完整和不连续。
③严谨性问题：护理人员在填写记录时态度不认真严谨，对护理记录涂改，有些更是字迹潦草内容简单。急诊科工作繁忙，事物繁杂，护理人员编排不合理，因为忙于护理和急救工作而难以抽出时间将护理记录保质保量的完成，因此记录中内容简单，字迹不清晰，且圈画涂抹的现象严重，影响了记录的美观，也降低了其严谨性。
④客观性问题：在护理过程中，护理人员对危重患者的病情进行细致的观察，准确和客观的将患者病情变化和治疗过程动态体现出来。在抽取的500份护理记录中.一些记录不能准确反应患者病情的发生和发展，且疾病的特点没有得到很好的突出。部分患者在治疗过程中出现情绪烦躁不佳，或者身体抽搐的现象，护理人员虽然针对病情进行处理，但并没有在护理记录中将这些状况体现出来，也没有采取措施后患者恢复的记录[4]。
1.3统计学方法
该项实验所得结果数据均在计算机整理完毕，并予以SPSS20.0统计学软件处理，为保证准确度，数据均取3次处理的平均值，相关运算应用描述性分析及推断性分析，结果以百分比形式表示。
2结果
在抽取的500份护理记录中，用词不准确与内容不具体的有162处占41.75%，隐藏风险没有预先记录的有47处占12.11%，字迹潦草而且涂改严重的有51处占13.14%，见表1。
表1 急诊护理记录中书写方面存在的问题统计
3讨论
护士应积极学习法律知识，提高自己的法制意识，提高自我保护能力。医院可以通过多种方式传授法律知识，可以请法律顾问对医护人员进行集中教育，讲解《医疗事故处理条例》。也可以选取典型的因为记录失误而引发的医疗事故，在开会时作为例子进行细致的讲解，领导大家吸取经验教训，共同学习进步。急诊科的质控小组要加强对护理记录的管理和检查，对于在记录中出现的问题和潜在的风险要及时指正。护理人员在提高法律意识的同时，也能认识到护理记录在治疗过程中所处的重要地位[5]。护理人员也应及时与患者的家属沟通，将患者的病情变化随时告知家属，对家属进行心理健康教育及相关护理知识，减少医患纠纷。
护理人员要努力学习专业知识，医院要鼓励急诊科的护士参加医学培训，不断学习新知识、新理念，丰富自己的知识储备，提升自身素质技能，提升自己的业务能力，规范自己的记录行为，这是提高护理记录质量和水平的重要保障。要求护士在进行护理记录之前，学习《病历书写基本规范》，在书写记录时做到准确、完整和连续。护理人员要态度严谨，认真对待每一次记录，字迹要清晰工整，内容要体现患者的病情特点和个性化特征，语言要逻辑清晰，避免在记录时出现涂改或者圈画。护理人员应尽量用医学术语描述患者的病情变化，遇到疑问可以请教值班的医生，参考医生的病历并对自己的记录进行整理。如果出现对术语不确定的情况时，也可以向其他值班人员寻求帮助。护理人员与医生之间要加强沟通与协作，保持医生与护士记录的统一性。在描述患者的主要诉求时，护理人员应主动参考医生的病历，遇到不同的观点或者对医生病历有疑问时，要主动与医生讨论求教，提高护理记录的内容含金量和真实性，保持记录的一致性。护理人员要保证医嘱的正确执行，对医嘱有不同想法时也要与医生讨论，行为与记录要有一致性。遇到病危或死亡等重要记录，要与医生交换意见，内容不准确的及时更改，提高记录的质量。提高护理人员的责任意识，逐渐形成严谨认真的工作作风。急诊科工作非常琐碎而且繁重，每天都会接收大量不同患者，对于急诊患者护理人员要迅速的针对患者情况做出相应的判断，迅速的实施治理措施，因此医院应着重培养护理人员的专业技能和能力，及时应对各种突发状况。在实施急救措施后也要及时的记录，将实施措施前和实施措施后的病情变化做一个动态的评估。特殊的检查一定要与患者的家属进行沟通，在取得家属的理解和同意之后方可进行，且一定要请家属在护理记录上签字[6]。
综上所述，提高护理记录的质量，可以促进自身专业水平和专业能力的提升，除此之外也保护了自身的合法权益。医院急诊科护理人员要在总结经验过失中不断前进，不断规范护理记录。
参考文献：
[1]刘敦玉, 李光珍, 刘艳.急诊危重患者护理记录问题改进前后效果分析[J]. 医学理论与实践, 2014(20)：2796-2798.
[2]黄仕明, 江智霞, 袁莉等.危重患者护理记录书写存在问题的改进与效果[J]. 遵义医学院学报, 2011(02)：206-208.
[3]闫素芝, 蒋建芳, 许硕葵.484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策[J]. 中国病案, 2013(08)：10-11.
[4]冯晓敏, 叶宝霞, 李亚玲等.危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与使用[J]. 护理学杂志, 2012(01)：45.
[5]王文杰, 章芬, 陈红英等.危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2012(08)：121-122.
[6]艾秀华, 翟囡囡, 张梅等.急诊危重患者抢救护理记录单的设计与应用[J]. 护理学杂志, 2007(03)：22.
论文作者:吴晓英
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/26
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