王明菊 李显敏 黄浩 胡伟 杨镇洲 王阁*
第三军医大学大坪医院400012
【摘要】目的：肿瘤患者由于长期放疗、化疗使外周静脉破坏严重，血管壁硬化，对外周静脉穿刺特困难的患者行颈外静脉穿刺，为肿瘤患者高压注射碘对比剂提供安全有效的增强检查途径。方法：选择常规上肢静脉穿刺注射碘对比剂者为对照组(n= 50)；颈外静脉穿刺注射碘对比剂为实验组（n= 25），实验组为上肢和下肢血管特差、穿刺特别困难者。颈外静脉穿刺的精细化管理方法有：严密评估患者心肺功能、仔细静脉评估、掌握正确穿刺方法、缩短等待检查时间、严格试注水、精确把握碘对比剂剂量、注射速率、延迟扫描时间等。结果：对照组1例穿刺失败，穿刺成功率为98％；实验组全部一次性穿刺成功无渗漏发生；实验组穿刺时间比对照组穿刺时间缩短、对比剂使用总量比对照组少、患者使用对比剂后不适感比对照组少；实验组延迟扫描时间比对照组提前2.5—3秒。 结论：对血管条件特别差的肿瘤患者选择颈外静脉穿刺并实施精细化管理提高了穿刺成功率，缩短穿刺时间，减轻患者的痛苦，颈外静脉穿刺高压注射增强检查具有重要的临床意义。
关键词：肿瘤患者；颈外静脉穿刺；高压注射；精细化管理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A
1资料与方法
1.1临床资料 2015.03至2015.08行颈外静脉穿刺的25例患者作为实验组，其中男性8 例，女性17例，平均年龄55.85岁；按疾病分类：肺癌6例，乳腺癌8例，宫颈癌2例，子宫内膜癌2例，食道癌2例，前列腺癌1例，多发性骨浆细胞瘤1例，原发性肝癌1例，直肠癌1例，卵巢癌1例，鼻咽癌远处转移2例。随机选择上肢静脉穿刺50例患者为对照组。实验组排除条件：头颈部肿瘤头颈部定位、颈部淋巴结肿大、颈部损伤、气管切开或颈部手术、上腔静脉压迫综合症的患者。
1.2精细化管理方法
1.2.1穿刺前静脉评估 有的肿瘤患者血管条件非常差，由经验特别丰富、穿刺技术过硬的护士进行仔细反复的上肢和下肢血管评估，常规血管穿刺失败2次以上或发生渗漏后，和患者及家属进行有效沟通，征求患者或家属的意见，经同意后进行颈外静脉穿刺。
1.2.2穿刺前心肺功能评估 颈外静脉穿刺前常规评估患者心肺功能，心功能Ⅳ级的患者一般不进行此项操作。
1.2.3掌握正确穿刺方法 患者去枕平卧检查床上，肩下垫一小枕，头偏向穿刺点对侧45°，暴露颈部，操作者站于患者的头侧，助手在穿刺侧，消毒皮肤10 cm以上、排气后，助手按压锁骨上方颈外静脉及胸锁乳突肌上下缘，按压幅度以穿刺区域相对平坦易于穿刺为度。穿刺前嘱患者深呼吸，穿刺时嘱患者屏住呼吸，避免剧烈咳嗽。操作者左手固定皮肤，选择颈外静脉上1／3 ～2／3 处，穿刺针与皮肤形成25-30°进针，见回血后，抽出针芯约0.2 cm，再缓慢进针，至针梗全部置入，见回血良好，抽出全部针芯，用3M敷贴固定，回抽回血良好，推注生理盐水1O m l，确定无肿胀后立即行增强检查，勿需等待，以免患者颈部转动使留置针滑出血管。
1.2.4高压注射前试注时实行“一问二摸三感觉”流程 操作者将手指置于沿颈外静脉走向前方，试注盐水询问患者有无疼痛，触摸颈部组织有无肿胀，感觉是否有水流冲击血管，避免碘对比剂渗漏。
1.2.5掌握碘对比剂注入量、速率、延迟扫描时间 根据患者体重、检查部位计算对比剂使用总量，一般1.5—2 ml/Kg，注射速率为3—3.5 ml/S。加强和扫描技师的沟通，告知穿刺血管部位，技师调整延迟扫描时间，以保证图像质量。
1.2.6检查完后观察15—30 min拔针，按压10 min以上，防止局部外渗血肿形成。
2结果
2.1两组穿刺时间、穿刺成功率、渗漏率之间比较，见下表
3结论 对血管条件特别差的肿瘤患者选择颈外静脉穿刺并实施精细化管理提高了穿刺成功率，缩短穿刺时间，减轻患者的痛苦，碘对比剂不良反应的发生明显减少，颈外静脉穿刺高压注射增强检查具有重要的临床意义。
4讨论
颈外静脉穿刺高压注射碘对比剂的优点：从解剖结构看，颈外静脉离心脏近，其管径粗为（0.6±0.2）cm，位置表浅，穿刺成功率高。从表一看出，颈外静脉穿刺时间明显缩短，差异具有统计学意义(P <0.05)，提高了穿刺成功率，减轻了患者的痛苦。庞溯摈等【1】研究发现，颈外静脉由于管腔直、管径粗、血流快速，留置针在随血流漂浮于血管中，一般不会紧贴血管壁，对血管壁刺激性小；碘对比剂随血流快速进入上腔静脉和右心房，立即被大量的血液稀释，可迅速降低对比剂的渗透压和黏稠度，减少对血管内膜的刺激，使血管的疼痛反应明显减少，只有少数患者有轻微疼痛感。
从表二看出，实验组碘对比剂使用总量比对照组少8—10ml（P <0.05），会使病人受益。从碘对比剂不良反应的发生机制看出，碘对比剂物理—化学毒性反应与使用剂量、注入方式、速度等有关【2】，减少对比剂使用总量，可提高对比剂使用安全性。注入方式不同，患者发热感、口腔金属异味感等不适减少，从表三结果看出，颈外静脉穿刺高压注射碘对比剂患者不适感减轻。螺旋CT增强注射对照组穿刺上肢静脉，延迟扫描时间一般为26±3秒，实验组延迟扫描时间为23±3秒（p＜0.01），差异具有统计学意义。
目前使用的碘对比剂大多为次高渗碘对比剂，其渗透压为600—800mOsm/kg?H2O，比人体血浆渗透压高，碘对比剂渗漏后因渗透压梯度改变，使细胞内水分转移至组织间隙而引起一系列病理生理改变。2—3 h 内局部肿胀会越来越明显，1—2天达到高峰，短时间内难以吸收，48h后开始吸收肿胀减轻，如对比剂重度渗漏（﹥50ml）压迫气管，可导致呼吸困难，甚至危及患者生命，可造成严重后果；压迫颈动脉窦部刺激压力感受器引起迷走反射出现血压降低、心率减慢等症状，因此要严防碘对比剂渗漏的发生，实施精细化管理可使碘对比剂渗漏率明显降低，甚至达到零渗漏率。
对于心功能差的患者，短时间快速注入大剂量碘对比剂会明显加重心脏的负荷，导致心肌的损伤，危及患者的生命【3】。因此在颈外静脉穿刺前需认真评估患者心肺功能，心功能Ⅳ级的患者一般不进行此项操作。
颈外静脉穿刺高压注射碘对比剂成功率高、方便、快捷，在穿刺和注射过程中实施精细化管理，可减轻患者痛苦，减少护士工作量，作为静脉穿刺特别困难的肿瘤患者进行增强检查的一种安全补救途径，以保证影像诊断质量和影像护理质量。
参考文献
【1】庞溯摈.郭冬梅.蒙国照等．静脉留置针对血管物理刺激与静脉炎关系的实验研究．护理研究 ，2003，17(5A )：502-503
【2】李雪.曾登芬等《医学影像科护理工作手册》人民军医出版社. 2014.11：214—227
【3】赵丽.李雪．CT增强检查中碘对比剂渗漏的原因及对策．中华现代护理杂志，2010.16(16)：1929—1930
论文作者:王明菊 李显敏 黄浩 胡伟,杨镇洲 王阁*
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
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