（张春旭 无锡市第八人民医院麻醉科 江苏 无锡 214000）
摘要：目的观察不同剂量右美托咪定对儿童硬膜外麻醉（CEA）的镇静效果。方法选择90例6～12岁、ASA I或II 级择期拟行CEA的患儿,随机均分为三组，即D1：0.4ug.kg-1.h-1，D2：0.6 ug.kg-1.h-1，D3：0.8 ug.kg-1.h-1。手术开始前10min，予右美托咪定负荷剂量0.8ug.kg-1（10min输毕）,分别以0.4、0.6、0.8ug.kg-1.h-1微泵输注维持。记录麻醉前(T0) 、CEA 麻醉后15 min(T1) 及用药后10min(T2)、30min(T3)、60min(T4)的MAP、H R、SpO2和Ramsay 评分及术中躁动、低氧血症，术后24h恶心呕吐的发生率。结果 T2～T4时,D1、D2、D3组Ramsay评分高于T0时(P<0.05),T3～T4时，D3组显著高于D1、D2组(P<0.05)，而D1、D2组之间无显著性差异（P>0.05）。T3、T4时三组MAP均低于T0(P<0.05)。与D1、D2组相比，T3～T4时D3组HR明显减慢(P<0.05)。术中低氧血症、术后24h恶心呕吐的发生率，D3组高于D1、D2组(P<0.05)。结论 静注右美托咪定0.8ug.kg-1负荷量（10min输毕）后以0.4～0.6ug.kg-1.h-1维持适合儿童患者CEA的镇静。
关键词： 右美托咪定；镇静；儿童；硬膜外麻醉
小儿麻醉在临床麻醉中风险较高，硬膜外麻醉可用于小儿下腹部及下肢手术，但术中知晓增加患儿的心理压力和恐惧，因此合理选择药物对患儿进行适宜的镇静,减轻痛苦，消除麻醉和手术中的不良记忆,具有重要的意义。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻以术中易于唤醒的临床特点[1]。本研究拟将不同剂量右美托咪定用于儿童患者CEA过程中维持镇静,观察其镇静效果,为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1～12月在无锡市第八人民医院（映山河儿童医院）择期行下腹部、会阴、下肢手术的儿童患者90例，男56例、女34例，年龄6～12岁,体重22～36kg,ASA I或II级。排除对右美托咪定过敏、无法配合完成椎管内麻醉和存在椎管内麻醉禁忌者,随机均分为三组即D1:0.4ug.kg-1.h-1、D2:0.6 ug.kg-1.h-1、D3:0.8 ug.kg-1.h-1 组。
1.2 麻醉方法
所有患者均术前30min肌注阿托品0.01mg.kg-1。麻醉前30min静脉滴注乳酸林格液4～6ml·kg-1,侧卧位选择L3～4间隙行硬膜外穿刺,操作完成后改平卧位，给予1%利多卡因3ml观察五分钟无全脊髓麻醉表现，并出现硬膜外麻醉平面后，分次追加1%利多卡因+0.05%布比卡因混合液至麻醉效果满足手术需求，控制麻醉平面在T6以下，所有患儿予面罩吸氧(流量3L/min)。手术开始前10min输注右美托咪定负荷剂量0.8ug·kg-1·h-1输注（10min输毕）,分别以0.4、0.6、0.8 ug·kg-1·h-1微泵输注维持。
1.3 监测指标
术中采用迈瑞-T5多功能监护仪监测并记录麻醉前(T0)、CEA麻醉后15min(T1)及用药后10min(T2)、30min(T4)、60min (T4)MAP、HR、和SpO2。当MAP下降超过20%或HR低于70次/ 分,给予麻黄碱每次3mg或阿托品每次0.2mg。采用Ramsay评分评估镇静程度，1分:患者焦虑、躁动不安；2分:患者配合,有定向力、安静；3分:患者对指令有反应；4分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分:嗜睡,无任何反应。记录术中躁动、低氧血症，术后24h恶心呕吐发生率。
1.4 统计分析
采用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差（x±s）表示,组间比较采用单因素方差分析,组内不同时点的比较采用重复测量资料的方差分析,计数资料的采用x2检验。
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2 结果
2.1 三组患儿性别、年龄、体重、手术时间无统计学差异
2.2 T2～T4时D1、D2、D3 Ramsay 评分显著高于T0时(P<0.05)。T3～T4时D1、D2、D3组MA P显著低于T0时(P<0.05)。T3～T4时D1、D2、D3组HR显著慢于T0时(P<0.05), 以D3组减慢最为明显。术中D2组有1例,D3组有6例因舌根后坠导致SpO2低至93%,通过托下颌、改变头位后SpO2恢复98%以上。D3组部分患者在T3后出现Ramsay评分5～6分的深度镇静并伴有明显的HR缓慢，3例患者需要使用阿托品或同时使用升压药。术中躁动的发生率三组之间无差异，D3组低氧血症、术后恶心呕吐的发生率明显高于D1、D2组（P<0.05）。
3 讨论
椎管内麻醉具有神经阻滞完善，镇痛效果确切，避免全麻的拔管过程及减少在复苏室停留时间，费用低等优点，因此在儿童下腹部及下肢手术中较常应用。由于患者年龄较小，容易精神紧张与恐惧,术中长时间的手术体位也给患者造成很大的痛苦和不适，因而术中镇静和记忆遗忘显得非常重要[1]。
右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动药，是继可乐定后特异性更强的α2受体激动剂，与α2肾上腺素能受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍,其镇静作用更强[2]。其对不同α2受体亚型的作用表现出独特的镇痛、镇静、对抗应激、抗寒战减少恶心呕吐等作用。目前研究认为其镇静、催眠、抗焦虑作用是由中枢α2-AR介导，脑内负责觉醒与睡眠且α2-AR最密集的区域蓝斑核是其作用的关键部位[3]。在临床中较多的用于成人对抗拔管期间的应激，以及术中镇静，对于儿童的使用情况，有报道[4]显示在做MRI检查时有将右美托咪定的负荷剂量从2ug·kg-1增加到3ug·kg-1（10min输毕）可明显增加镇静效果，检查成功率增加,但心率血压下降明显。有研究表明[5]右美托咪定呈现浓度依赖性(0.7～14.7ng/m1)镇静效应。本研究在三组患者性别、年龄、体重、手术时间等相同的情况下,比较不同剂量的右美托咪定镇静效应。结果显示右美托咪定浓度越高镇静效应越强,当剂量达到0.8ug.kg-1.h-1，30min后部分患者出Ramsay评为5～6分深度镇静。本研究中我们先予负荷剂量0.8ug.kg-1,后以低剂量0.2ug.kg-1.h-1泵注维持,结果显示右美托咪定负荷剂量及维持输注期间,对循环及呼吸无明显抑制。中剂量0.6ug.kg-1.h-1持续泵注后,患儿MAP、HR维持在正常范围,HR仅有轻度下降。高剂量1.2ug·kg-1·h-1患儿深度镇静入睡后出现SpO2下降,通过提下颌或改变头位改善通气状况,但HR下降明显, 部分患儿出现严重心动过缓, 这是因为右美托咪定大剂量使用时其直接的收缩血管效应会导致BP升高,产生反射性HR减慢[1]。因此,儿童CEA时不建议使用高剂量维持镇静。本研究中应用右美托咪定0.4～0.6ug·kg-1·h-1能很好地维持MAP和HR的稳定,达到满意的镇静和遗忘并且不会产生呼吸抑制,此结果与其他研究结论相一致[6]。
综上所述在患儿使用高剂量右美托咪定可达到更高的镇静评分,但同时伴随HR减慢，术后恶心呕吐增加等并发症。所以，在儿童下腹部、会阴、下肢手术中,中、低剂量（0.4～0.6ug.kg-1.h-1）的右美托咪定可用于CEA镇静,对患儿呼吸循环影响小,具有顺应性遗忘作用,对体质虚弱及存在循环系统并发症的小儿患者应进一步降低使用浓度以策安全。
参考文献
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[2] 李民，张利萍，吴新民.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2015,23（6）：466-470.
[3] 余守章，李慧玲，许学兵，等.右美托咪定的镇静效应及对全麻镇静深度的影响[J].临床麻醉学杂志，2014(22):10-12.
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[5] Ebert TJ, Hall JE, Bam ey JA, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthsiology,201393:382-394.
[6] 宋斌，吴秀玲，陈月芝，等，右旋美托咪啶在儿童尿道下裂修补手术镇静镇痛中的应用[J].广东医学，2011,32(7),857-859.
论文作者:张春旭
论文发表刊物:《健康文摘》2015年9期
论文发表时间:2016/3/18
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