昆明医科大学第一附属医院医保办 650032
【摘 要】云南省2001年4月1日医保启动。历经多年，通过各级医疗保险经办机构、系统开发商以及各定点医疗机构的积极努力和配合，医保信息系统趋于完善和稳定。医保信息系统是通过与定点医疗机构等信息系统建立联网结算，保障医疗保险顺利、安全运行的。目前，医院HIS系统是一个比较大也比较复杂的信息系统，采用的数据库平台和数据库结构各不相同，要把它换成另一个系统是比较困难的。但是，随着医疗保险的不断发展，医院内部管理、操作都很复杂，基于此，使用依照医保政策的业务需求而制定的一套医保实时软件接口是非常必要的。
【关键词】医保；实时；软件接口；医院；应用
医保实时软件接口是为了保证医保信息系统和医院HIS系统的完整性和独立性以及数据的同步性和一致性，提供的一个标准的数据输入、输出接口，建立的是一个公用的数据交换标准。主要是实现参保病人在医院就医时数据的采集，费用的支付，结算数据的实时上传等。对于定点医院的HIS系统，接口提供一套标准函数完成嵌入模块功能，只要将其嵌入到HIS系统既可实现医保业务。
根据云南省医保的政策医院医保实时软件接口总体上由门诊业务和住院业务两部分组成。其中门诊分为普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊、门诊特殊检查、急诊抢救等业务；住院分入院登记、明细处理、出院结算等业务。由于医保政策的复杂性，再加上政策有很大的地区差异，这在一定程度上给接口设计和实施增加了不少的难度。结合之前的成功经验，对在医保接口设计过程中，好的方法进行了归纳，并尽量给出一种比较完善的设计解决方法和规范。
一、设计原则
1.安全性原则：两套系统通过接口进行对接，不操作对方数据库，便于提高各自系统安全性。
2.系统内高聚合原则：医保信息系统与医院HIS系统的写表及相关处理在各自的系统中完成。
3.系统间低耦合性原则：医保信息系统与医院HIS系统之间尽量减少
交互，且不互相依赖。所有的政策实现全部在接口端实现。
4.简单性原则：接口流程及调用尽量简单，在接口后续调整中不涉及接口流程调整。
5.高效性原则：医院HIS系统流量比较大，因此，在考虑接口时必须考虑系统运行速度，不能降低目前的运行速度。
二、技术工作
1.局域网网络调整：按照原有的规划，医保网络与医院网络是各自独立的网络，但实施医保接口后，医院业务终端需要实时连接医保服务器，因此，需要调整医院的网络，使之满足需要。
2.安全调整：建议在医院网络和医保网络之间，设置防火墙，防范两个网络之间的攻击及病毒问题。
3.目录对照：在接口上线之前，需要医保信息系统与医院HIS系统进行目录对照，包括诊疗、药品、材料等医保三大目录以及其它目录，完成对照后需要将其维护进接口系统中。
三、接口系统建设内容
采用实时连接方式，医院HIS系统与医保系统之间只进行明细交互，不涉及政策，当医保政策改变时，与医院HIS系统无关。同时，对接口函数作了大量封装，减少两个系统交互的数据和次数，最大限度地降低两个系统的关联性，提高了应用速度。
1.门诊业务
调用顺序：①就诊资格审核（读医保卡）；②明细传输及处理；③费用结算；④票据打印。
2.住院业务
入院登记：①就诊资格审核（读医保卡）；②信息登记完成后系统生成住院号。
明细处理：①明细接收；②目录编码转换；③明细上传医保。
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出院结算：①汇总明细分解结果；②根据就诊类别、审核信息计算统筹支出、个人自付；③个人自付部分处理（医保卡个人账户、现金）；④存储结果；⑤发票打印。
3.基础功能
明细费用接收：①响应HIS前台收费软件接入请求；②接收前台传入原始明细；③明细存储；④反馈明细接收结果。
药品编目转换：①医保药品编目装载；②HIS药品编目转换为医保编目；③药品类别确定（甲、乙、全自费）；④明细存储；⑤异常处理。
就诊资格审核：①参保病人刷医保卡；②读取基本信息（姓名、性别、出生日期、帐户余额、统筹信息等）；③就诊资格审核（个人封锁检查、单位封锁检查等）；④反馈审核异常结果。
明细载入：①输入HIS就诊登记号；②从数据库中装载HIS传入明细；
③根据“系统权限管理”预设功能确定明细是否可更改；
④反馈装载异常结果。
明细政策分解：①装载审核基本信息；②根据明细类别进行费用分解；
③保存分解结果；④反馈分解异常结果。
报表统计：①收费员门诊日、月报；②收费员住院日、月报；③医保对帐单；④费用结 算单；⑤明细清单。
退单业务：①医保系统退单；②返回医保个人帐户、统筹；③HIS系统退单处理。
基础数据共享接口：①使HIS系统通过中间服务器能够调出医保病人的基本信息；②使HIS系统能够调出医保的基础数据（如药品的甲乙类等）。
四、接口系统实现模式
结合医院信息系统建设情况和业务量大的特点，基于三层应用体系结构的易维护、安全性高、业务处理能力强、可扩展性等优势，确定采用三层应用体系结构。
1.三层应用体系结构
三层结构应用体系是将业务逻辑放在应用服务层，应用服务层接受客户机的业务请求，根据请求访问数据库，做相关处理，将处理结果返回客户机。应用服务层从物理上和逻辑上都可以独立出来，客户机（层）不直接访问数据库服务器（层），而是访问应用服务器（层）。客户层发出的不再是数据请求而是业务（事务）请求。
2.中间应用服务器模式
采用中间应用服务器负责业务处理和与HIS系统的交互。
2.1.应用服务器响应HIS系统前台连接、明细接收、执行结果反馈等。
2.2.医保政策实现。
3.系统优点
3.1.降低系统维护量；
3.2.利于医保政策的变更整改；
3.3.减少数据库连接数，降低数据库服务器压力；
3.4.增强系统的安全性。
结 语
医保实时软件接口是医疗保险经办机构医保业务在定点医院的体现与实施。随着国家医疗保险各方面的完善，开发出一套适合医院医保工作、能嵌入医院HIS系统中的软件接口是保证广大参保人员在定点医院刷卡就医的关键，同时也是医院能够顺利完成医保工作的重要依靠。
参考文献：
[1][4] HIS系统与医保系统的数据交换与共享研究 [C]. http：//www.docin.com/p-973997650.html
[2][4] 对HIS调用医保接口进行数据一致性的控制 [C]. http：//www.doc88.com/p-90457958885.html
[3][4] HIS 与医保系统的接入方案及实现[C]. https：//www.cnblogs.com/szxiaofei14/p/3790364.html
[4][4] HIS医保接口设计规范 [C].https：//wenku.baidu.com/view/dbc8d90deff9aef8951e060f.html
论文作者:丁海洋
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期
论文发表时间:2018/2/28
标签：医保论文; 系统论文; 明细论文; 接口论文; 医院论文; 业务论文; 信息系统论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期论文;