（甘肃省中医院脊柱骨一科 甘肃兰州 730050）
【摘要】目的：观察分析单侧经皮球囊扩张椎体成形术治疗高龄老年性骨质疏松椎体压缩骨折的临床效果。方法：采用回顾性分析的方法对2013年11月至2015年11月所有在我科接受经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）治疗的高龄老年性骨质疏松椎体压缩骨折的患者98例的相关病史以及相应的临床资料进行总结，并对其治疗效果进行分析。结果：所有的高龄老年性骨质疏松椎体压缩骨折患者在经过相应的治疗之后，通过对治疗前、后患者的视觉模拟疼痛评分标准（VAS）评分、X线片测量椎体的矢状面相关指数以及骨折的椎体后凸Cobb's角的比较，得出患者的病症得到明显的缓解。结论：经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）治疗高龄老年性骨质疏松椎体压缩骨折具有很好的临床疗效，不仅缓解疼痛迅速，创伤小，而且安全，是治疗高龄老年性骨质疏松椎体压缩骨折的最佳治疗方法。
【关键词】经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）；高龄老年性骨质疏松；椎体压缩骨折；临床效果体会
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0146-03
随着我国进入老龄社会，高龄老人骨质疏松性椎体压缩性骨折临床十分常见。严重影响着患者的生活质量、心理健康。PKP为近年来发展起的一种微创技术，该技术具有操作简单，创伤小，迅速缓解疼痛，使患者早期下床活动，不破坏脊柱的稳定性，广泛应用于临床，本文笔者就PKP治疗高龄老年骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗效果进行研究，现将结果总结报道如下。
1.对象与方法
1.1 课题设计
病例分析。
1.2 对象
选取甘肃省中医院脊柱骨一科自2013年11月-2015年11月收治的高龄骨质疏松性重度椎体压缩骨折应用经皮球囊扩张椎体成形术的患者98例（108椎）。其中，男39例，女59例；其中80～89岁87例，90岁以上12例。骨折原因均为行走、弯腰等低能量损伤，无下肢放射症状。其中T94例，T107例，T1110例，T1210例，L124例，L218例，L33例。所有患者均有不同程度骨质疏和退行性病变，其中，89例有并存症，2种以上并存症67例，个别病例并存症多达5种以上。各种并存症中高血压57例，呼吸系统疾病46例，脑血管疾病33例，冠心病41例，糖尿病17例，泌尿系统疾病15例，消化系统疾病12例，五官科疾病14例，肿瘤3例，感染性疾病6例，贫血9例，心电图异常68例。
1.3 诊断标准
X射线检查显示椎体压缩性骨折，且治疗前骨折椎体塌陷程度≥70%；CT示所有患者均无椎管内明显骨块占位和神经损伤表现；MRI检查确认椎体T1及T2信号改变，脊髓信号无变化。
1.4 纳入标准
患者年龄均在80岁以上的高龄老人，椎体压缩均达到重度（≥70%以上），患者均对治疗同意知情。
1.5 手术方法
所有患者入院后做全身系统检查，对存在内科疾病患者，请相应专科医师会诊，进行规范治疗。所有患者取俯卧位，腹部悬空，C臂透视下定位伤椎，常规消毒、铺巾，行右侧穿刺，局部浸润麻醉（1%利多卡因5ml）并向椎弓根位置穿入，透视视察并调整针点位于椎弓根的9点位后进行浸润麻醉，于入点切开少许皮肤、皮下，穿刺针到达椎弓根9点位置，掌握好前倾、外展角度进行椎弓根穿刺，透视观察：穿刺针正位到达椎弓根中央位时侧位应到达椎弓根中段，正位到达椎弓根内侧缘时侧位观察应到达椎体后缘。满意后，拔除内芯，插入导针并深入到椎体2/3，拔除穿刺针，插入工作通道到椎体后缘深度，拔除导针，插入骨钻扩大通道并深入至椎体约4/5深度。退出骨钻，未带出椎体组织，插入球囊并适当液压扩大，透视观察正侧位球囊位置满意后，继续注入显影剂（2ml为止）、液压扩张球囊伤椎获得一定扩张，完毕后抽出液体，拔除球囊。调制骨水泥，在牙膏状粘度后注入椎体中，透视观察骨水泥位置满意、无渗漏。待水泥干固后拔除工作通道。无需缝合伤口，无菌敷料包扎，术毕。术后所有患者常规抗骨质疏松药物治疗。术后2d、3、6、12个月均分别随访。
1.6 术后处理及并发症
术后24小时即鼓励患者，在腰围保护下下地活动，1周后逐步放开行走。术后并发症主要包括肺部感染、骨水泥渗漏、肺栓塞、硬膜外血肿、术后邻近椎体再骨折等，其中骨水泥渗漏为常见的并发症。
1.7 观察指标
①患者经皮穿刺球囊扩张椎体成形治疗中及治疗后一般情况。②患者术后疼痛程度，治疗后X射线片骨折椎体高度及cobb角的变化结果。③治疗后并发症。
1.8 统计学分析
治疗前后椎体高度变化用SPSS19.0统计学软件进行配对设计资料t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
2.结果
2.1 一般情况
所有患者治疗均顺利完成，每个椎体治疗时间约32min，平均出血2.3mL，每个椎体平均注入骨水泥3～10mL。住院时间3～6天，平均4.8天，所有患者均获得比较满意的疗效，12例术后诉腰背部有酸胀感，无其它不适，未出现脊髓、神经根受压症状；所有的患者术后脊椎疼痛均明显缓解，3天进行疼痛强度评价的视觉类比评分(VAS)评分。分别于术前、术后术前平均VAS评分为8.55(6～10)分，术后改善为2.36(0～10)分(P<0.05)。患者均获得随访，时间12～24个月（见表1）。
2.2 影像学改变
治疗后X射线片证实92个椎体无渗漏，9个椎体出现拖尾症，7个椎体骨水泥向前缘，所有病椎椎体均有相应高度恢复。
注：▲与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，△与术后2d比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)。
2.3 术后并发症
本组患者发生骨水泥渗漏16例，椎体渗透率为14.81%。其中肺部感染1例（两周后死亡），药物过敏1例。无深静脉血栓、严重心血管系统反应、穿刺处感染、骨感染等严重并发症发生。
2.4 典型病例
患者男性，86岁，多发胸腰椎骨折，以L1椎体压缩骨折为著。在本科住院局麻下行经皮穿刺球囊椎体成形术。治疗后2d戴腰围下床活动，除腰部酸胀不适外，无明显疼痛，穿刺处愈合良好(见图1、2)。
图2 术后正、侧位X线片显示骨水泥灌入后无渗漏，椎体高度恢复良好
3.讨论
高龄老人多数存在伴随疾患，椎体压缩骨折后病亡率高。有报道称，高龄老人椎体压缩性骨折后第1年的死亡率达到20%。3年死亡率46.1%，5年死亡率69.1%，7年死亡率则达89.5%[1]。经皮穿刺球囊椎体成形术因该手术创伤小，能迅速缓解疼痛、有效纠正后凸畸形等优点已成为治疗高龄老年骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。术后能快速缓解患者疼痛，有效纠正后凸畸形，恢复脊柱正常的稳定性和生物力学结构，降低椎体内压力[2]。但应用该术式要严格掌握手术适应症及禁忌症，并谨慎选择穿刺点，胸椎压缩骨折一般以右侧进针为安全。
①骨水泥渗漏：相关文献报道骨水泥渗漏的发生率为7%～15%[3]。吴群海等[4]报道老年性椎体压缩骨折138例(158个椎体)行椎体成形术后现骨水泥渗漏共39个椎体，发生率24.7％。造成骨水泥渗漏的主要原因包括：椎体的隐形骨折未能被发现，椎体后壁不完整；骨水泥注射时机不当，在稀薄期注入；过分追求骨水泥注入量导致椎体内压力过高，骨水泥外溢；术中监测不充分，手术操作不娴熟等。因此，术中在注入骨水泥时，一定要掌握注入骨水泥的量，不要过分追求椎体高度的恢复，一般情况下胸椎以3ml、腰椎以5ml为宜。在注入时应多次在X光机透视下缓慢推入，完成后需静置3～5min，待骨水泥稍固化后拔出，有利于防治沿针道渗漏。研究认为，骨水泥的注入量和疼痛缓解程度不成正相关，但与骨水泥的渗漏呈正相关[5]。
②心脑血管意外：对于高龄老年人，本身带有不同程度的心脑血管疾病。因此，在行球囊椎体成形术前，必须行相关检查，病情相关科室会诊，以排除重度心脑血管疾病。骨水泥作为异物进入人体后，可激活内源性凝血系统，从而引起凝血机制和血流动力学的紊乱，出现低血压、心率失常、猝死等。桂先革等[6]回顾性分析63例术中和术后所出现头晕、心悸、大量虚汗等并发症。
③邻近椎体在骨折：高龄老年患者，椎体骨质流失严重，骨水泥的注入，改变了原有椎体的力学结构，导致周围椎体受力和方向等发生改变，已引起邻近椎体骨折。虽然，椎体成形术是否增加相邻椎体再骨折的风险一直未能得出肯定的结论，仍存在学者的争论。
笔者认为，一次手术行PKP椎体不应超过三个为宜。对于高龄老人，应以单侧穿刺（以远心端的右侧为宜），这样可以避免严重并发症的发生。为保证手术安全性，严格把握手术，规范手术指证：①心肺功能大致正常，谷丙转氨酶<50U/L，尿素氮<30mmol/L；②伤前生活能自理，半年内无心肌梗死、心衰及严重心律失常；③控制尿糖在++以下、血糖<8mmol/L、血压<20/13.3KPa。④纠正贫血，血红蛋白大于100g/L。本组严格按照上述指征选择手术患者，无手术条件者请相关科室会诊，进行规范治疗，有效地控制血压及血糖，病情稳定后再进行手术。术后嘱患者必须养成良好的生活作息，每日户外活动晒太阳，预防跌倒，口服抗骨质疏松药物，可以提高患者生活质量，减少再次骨折的风险。
【参考文献】
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[4]吴群海，金德富，张超等. 经皮穿刺椎体成形术后骨水泥渗漏的原因分析及预防[J]．湖北医药学院学报，2012，31（2）：144-146．
[5] Pillips FM,Todd Wetzel F,Lieberman I,etal.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine,2002.27:2173-2178.
[6]桂先革，茹选良，蒋增辉等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折围手术期并发症分析[J].中国骨伤，2013，26（3）：205-209.
论文作者:齐兵献,樊成虎,张尚省
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/5
标签：椎体论文; 患者论文; 术后论文; 水泥论文; 高龄论文; 骨质疏松论文; 并发症论文; 《心理医生》2017年21期论文;