云南省水富县人民医院 呼吸内科
【摘 要】目的：讨论慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并自发性气胸的临床特点及治疗方法。方法：通过出院病例临床资料，对比胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流排气、胸腔内注射行胸腔粘连术、开胸手术几种方法的疗效。结果：41例患者气胸消失，1例转胸外科行开胸手术后康复。结论：胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流排气是治疗老年性慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的常用的安全的措施，经胸腔镜喷撒滑石粉疗效佳，高渗葡萄糖胸腔内注射至胸腔粘连是预防气胸复发的较为有效方法。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病（COPD）；自发性气胸；治疗
慢性阻塞性肺疾病COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病。COPD是呼吸系统疾病中的多发病和常见病，患病率及病死率高【1】慢性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿一类疾病，COPD并发的气胸属于自发性气胸，是由于靠接胸膜表面的肺气肿小泡破裂导致。一旦并发气胸，（肺压缩>20%）急需行手术治疗。近2年来，我院收治了慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸41例，取得满意疗效。
1 临床资料
一般资料：2014年4月至2016年5月，我院呼吸内科对41例慢阻肺并自发性气胸患者进行胸腔穿刺和胸腔闭式引流或吸引术治疗。其中男32例，女9例。年龄48～80岁，平均年龄为62岁。其中左侧气胸31例，右侧9例，双侧1例，有吸烟史33例，合并有哮喘病史5例、慢性支气管炎及肺气肿病史26例。
2 治疗方法
2.1 胸腔穿刺抽气 除抗炎、止咳、氧疗外，给予胸腔穿刺抽气，穿刺部位在气胸一侧第2肋间隙与锁骨中线相交处，在叩诊为鼓音处进针较安全，针头刺入胸腔内，空气立即从针头处喷出，推动注射器针栓。一般先排气1 000 ml～2 000 ml，隔日1次，抽气次日，直至积气<30%而停止胸穿抽气。
2.2 闭式引流排气 治疗主要以抗炎，平喘为主，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留。方法：患者取半卧位或平卧位，穿刺点取锁骨中线与第二肋间隙交叉，或第4、5、6肋间腋前线与腋中线之间，常规消毒皮肤、铺巾、局麻，切开皮肤0.5～1.0cm，分离肌层，以套管针刺入胸腔，拔出针芯，按上导管，连接水封瓶引流气体【2】。观察患者生命体征及气体排出情况，引流气体。48h后若仍有气体溢出，则进一步采取干预措施，给予胸腔内注入凝血酶，或连接负压吸引等，刺激肺复张。
2.3 胸腔内注射行胸腔粘连术 对9例持续引流8 d～11 d无效或复发性气胸宜行胸膜粘连疗法的患者行胸腔粘连：患者取半卧位，选患侧腋中线第5、6肋间隙作穿刺抽液，然后置胸腔引流管行闭式引流，观察胸腔积液引流情况，当引流量小于60 ml/d时进行胸膜粘连。方法是从胸腔引流管注入2%利多卡因10 ml～20 ml、生理盐水15 ml、博莱霉素40mg～55 mg，夹闭引流管，嘱患者前后左、右方向交替卧位，15 min变换体位1次，持续4 h，6 h后开放引流管继续引流，24 h引流量小于50 ml或摄片肺已完全复张后拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆达不到标准进行第2次粘连【3】。
2.4 局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉 我们对6例患者（经胸腔粘连术未愈1例、另5例患者直接进行该方法治疗）治疗；方法是患者取侧卧位，1%利多卡因局部麻醉，经胸腔导管注射500 ml气体进入胸膜腔使肺部分萎陷。将与视频摄像机和监视器相连的硬质胸腔镜经一个直径为7 mm的套管针插入腋中线第5肋间隙。用注射器经导管向胸腔内喷撒3 g消毒后的不含石棉的滑石粉，通过胸腔镜观察其是否均匀地涂布于脏层和壁层胸膜，然后胸腔内放置28 F引流管，闭式引流2 d或至漏气停止。
2.5 开胸手术 对1例经上述治疗方法失败转胸外科手术治疗。
3 结果
3.1 疗效标准 治愈：症状、体征消失，X线胸片示气胸消失，肺完全复张。好转：症状、体征改善，X线胸片示气胸明显减少，肺基本复张。未愈：症状、体征无改善，X线胸片示气胸无减少。
3.2 治疗结果 。
36例患者直接行胸腔穿刺抽气、闭式引流排气术治愈26例、1例好转后自行出院、未愈9例；9例未愈患者行胸腔粘连术后8例治愈、1例未愈；6例患者（包括经胸腔粘连术未愈1例）在局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉术后治愈5例、1例未愈。经胸腔穿刺抽气、闭式引流和胸腔粘连、经胸腔镜喷撒滑石粉术仍未治愈1例患者后转胸外科开胸手术后治愈。经5种方法结合治疗，所有病例均痊愈出院。
经统计，效果最佳的是局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉，效果最差的是胸腔穿刺抽气。采用闭式引流排气治疗的患者在肺复张时间和接受X线辐射次数上均明显少于采用胸腔穿刺抽气治疗的患者。
4 讨论
从治疗效果上看，开胸手术治愈率最高，复发率也较低，但老年性COPD合并SP并发症多，并且老年患者，免疫功能低下，合并感染后难以控制且因长期咳嗽，故增加了伤口愈合难度，多数老年患者不能耐受开胸手术，故一般不主张外科治疗。COPD合并SP治疗的重点是排气减压、闭合漏口、控制感染。胸腔穿刺抽气操作简单，但需反复胸腔穿刺抽气才能使肺复张，胸腔穿刺抽气期间需要多次胸部透视或拍片以了解肺复张情况，接受X线辐射的次数较多，且治愈率偏低，复发率较高。胸腔闭式引流治愈率比胸腔穿刺抽气高，操作相对复杂，但复发率高，因而治疗中受到限制。胸膜粘连疗法，粘合剂刺激性小、反应轻，但老年人病史较长、抵抗力较差，加之多数患者需多次注射，每次注射前都需消毒、局麻、穿刺、医生工作量大，患者也痛苦。相比之下，对中至重度COPD合并SP的患者在局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉治疗的安全性和预防SP复发的疗效好，值得临床推广。
参考文献：
[1]陆再英 钟南山 内科学 第7版北京：人民卫生出版社 2010：62
[2]陆再英 钟南山 内科学 第7版北京：人民卫生出版社 2010：120
[3]陈友兰，安娜，张丽，等.31例老年人自发性气胸的临床观察［J］.新疆医科大学学报，2005，9（28）.
论文作者:冯礼成
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/27
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