（南京陆军指挥学院卫生处 江苏 南京 210045）
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0225-02
耐多药肺结核病是危害我国人民健康，导致患者死亡的最主要传染病之一，支气管扩张是呼吸系统常见病及多发病，感染、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、类风湿关节炎、免疫缺陷、炎症性肠病等均可发生严重程度不一的支气管扩张[1]。耐多药肺结核合并支气管扩张的老年患者因症状不典型，常被误诊为老年支气管扩张和肺部肿瘤。由于老年人基础疾病较多，若诊断不清，易导致病情延误，合并急性感染时，易致多脏器功能衰竭，严重者可导致死亡。本文是本人进修期间对该院2年间30例老年耐多药肺结核合并支扩伴咯血住院患者进行诊治分析，希望为临床科学诊治此类患者提供依据。
1.资料与方法
1.1 对象
选取我院2011年5月-2013年5月，30例耐多药肺结核合并支气管扩张咯血的患者，年龄最小的55岁，最大的72岁，平均年龄62岁，其中男性患者18人，女性患者12人，门诊诊断为支气管扩张伴咯血患者13人，老年性肺炎8人，社区获得性肺炎5人，肺部肿瘤伴咯血2人，所有患者均未明确耐多药肺结核诊断而予以相关诊断治疗。
1.2 症状体征
患者大多表现为咳嗽、咳痰、咯血，伴或不伴有胸痛，或原有呼吸道症状加重，痰为黄色，16例伴发热，体温在37.6℃～38.7℃之间，19例患者不同程度出现头痛头昏、乏力、咽痛等，单侧或双侧可闻及干湿性啰音者26例，呼吸音减低者21例，所有患者入院时意识清，生命体征平稳。
1.3 实验室检查
WBC＞10×109者20例，WBC＜10×109者3例，中性粒细胞高于正常者26例，痰普培阳性16例。
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1.4 影像学检查
30例误诊患者入院后均经过胸部CT检查，一侧肺部阴影者12例，双侧肺部阴影者18例，病肺同时合并有空洞者9例，胸腔积液7例，肺不张3例，所有患者胸部X线或胸部CT均显示双肺纹理增粗，病肺一侧伴有片状或块状密度增高影
1.5 确诊依据
符合支气管扩张诊断标准，同时符合：（1）痰培养提示患者排出的是人型结核分枝杆菌（MTB），（2）至少包括对利福平和异烟肼两种药物耐药
1.6 治疗措施
在治疗基础疾病的同时，予以吸氧、抗炎、止血、支持及对症治疗，耐药结核病参照药敏结果按照WHO“耐药结核病化学治疗指南（2010）”[2]予以个性化抗结核治疗。
2.结果
抗菌药物应用时应选择对假单孢菌有效的抗生素如阿米卡星、头孢他啶、喹诺酮类等药物，宜采用联合治疗。如应用敏感的内酰胺类或碳青酶烯类加氨基糖甙类或喹诺酮类（70岁老年患者慎用），应警惕是否合并真菌感染，必要时也可考虑给予抗真菌治疗[3]。所有患者入院后根据药敏反应，经综合治疗病情稳定、症状好转后出院。
3.讨论
老年耐多药肺结核合并支扩患者有以下特点：（1）临床表现不典型：起病隐匿，缺乏特异性的症状和体征，常无发热、寒战、盗汗症状，少数患者表现为近期体重减低，常易和肺部肿瘤混淆；（2）老年人免疫功能相对较低，加之各种基础疾病，临床上常以某种单一症状为主要表现，本文30例患者中，有的以咳嗽、咳痰伴咯血为主、有的以发热、全身乏力为主，缺乏支持耐多药肺结核合并支扩的临床表现；（3）大多数老年患者合并有多种基础疾病甚至伴有心脑肝肾重大脏器病变，给治疗造成困难，也是造成临床医生对该病漏诊误诊的原因之一；（4）患者治疗时间长，效果差，部分患者因抗结核治疗导致肝肾功能损害，易出现新的并发症，死亡率较高。因而早期诊断、及早综合治疗、及时处理并发症尤为重要。
支气管扩张症是引起肺毁损的常见病，临床常表现为反复呼吸道感染，咳嗽、咳痰、咯血。耐多药肺结核病是指结核病患者排出的结核分枝杆菌至少包括对利福平和异烟肼两种药物耐药，目前已成为世界公共卫生难题。形成原因主要包括：治疗方案不合理；药物联合治疗不恰当；用药剂量不足，结服药方法不当；对治疗失败和复发的病例处理不当[4]。耐多药肺核特别是合并肺部感染期，症状体征及影像学上常表现为支气管扩张症，故常被误诊而导致治疗的失败，本文30例患者门诊及入院诊断均为耐多药肺结核，入院后根据痰培养及药敏试验而明确诊断。
老年耐多药肺结核的治疗一直也是医学界的难题，按照标准短程化疗方案单纯药物组痰菌转阴率43%，死亡率45%，对顽固咯血伴有空洞患者，除可采取肺动脉栓塞术，有肺叶切除指征者可考虑切除病肺[5]。此外，需加强保肝、增强免疫等治疗，也可配合中药汤剂进行调理。
我国支扩患者致病菌以铜绿假单胞菌占首位，因此，在实际用药中，要根据老年人患病特点选择头孢三代抗生素治疗，重症患者可选用碳青霉烯类药物，必要时可以采取联合用药的方案减少耐药产生。
【参考文献】
[1]宋秀杰，路聪哲，方庭正，等.老年支气管扩张合并急性感染的病原菌及其耐药性研究[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（8）:914-918．
[2]肖和平.耐药结核病化学治疗的指南（2010）[M].北京:人民卫生出版社，2011.
[3]胡美春，王莉宁，梁小英．呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性[J]．中华医院感染学杂志，2010，（15)：2332-2334．
[4]孙强中.赵攀，224例肺结核的误诊分析[J].临床肺科杂志，2008，13（2）：232-234．
[5]叶嗣宽，赵攀，杨传利，等.耐多药肺结核早期外科治疗的临床研究[J].第三军医大学学报，2013，35（7）:685-687．
论文作者:蒋明春,王思冲
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/3
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