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［文章编号］1006-0022(2003)06-0040-04 ［中图分类号］TU981 ［文献标识码］A
今年2月以来，非典型肺炎肆虐，席卷了我国二十多个省市，严重威胁着人民的健康。值得注意的是，在特大城市，如北京、广州、香港，非典型肺炎传播速度之快，影响之广，危害之深，可谓触目惊心。这使我们不得不认真反思城市规划、城市人居环境及公共卫生工作中存在的问题。
长期以来，城市规划者与建设者对公共卫生给予了高度重视，建设“卫生城市”的运动如火如荼。然而，绝大多数城市仅仅把目光聚集在狭义的公共卫生上。人们付出巨大努力去消除污染，美化环境，试图在短短几年甚至几个月内就把城市建设成为公共卫生良好、人居环境优美的城市，而实际上公共卫生所包含的内容远比这一界定要广泛得多，复杂得多。改善公共卫生状况绝非一朝一夕之事，试图毕其功于一役的想法与做法，是对公共卫生事业理解不够深入的表现。另外，把公共卫生的定义仅局限在清洁环境、减轻污染，把公共卫生的一切责任都推给公共卫生部门，也是不对的。公共卫生不仅是卫生部门的责任，也是包括城市规划者和政策制定者的长期责任之一。
世界上许多国家都非常注意将公共卫生与城市规划相结合，建设健康城市的成功经验，对我们是有借鉴作用的。
1 城市规划与公共卫生的关系
早在古罗马和古希腊时期，人们就对城市规划与公共卫生之间的关系有所认识，积极推动房屋和街道的有序布置，把供水作为预防和控制疾病的有效手段。近代，英国一直关注由工业革命引发的不断聚集的大城市居民的健康问题，出现了房屋管理，随后演变成公共卫生管理，并最终引致城市与国家规划法的制定。早期的城市规划和公共卫生专业都把社区的整体福祉作为工作的中心(Vanessa K Lund,1999)。
后来，城市规划与公共卫生逐渐分离。在大学中，这两个专业分别设置，并取得了巨大的进步。随着专业界线逐渐明晰，二者合作的机会反而减少。医药控制了卫生，人们把目光专注于研制新药；城市规划也被经济发展模式所控制，城市的发展首先建立在经济发展的基础之上，城市基础设施的建设取决于经济发展的需要。然而实践表明，经济发展与社会进步不仅不能将上述二者截然分开，相反，却要求我们更加紧密地把它们结合起来。公共卫生不只是卫生工作者的责任，也是城市规划者必须考虑的重要因素之一。
城市通过交通、土地等规划来影响居民的活动方式，同时通过社会规划来影响权力在不同社会阶层间的分配，划分他们从城市建设中所获得的权益。它们与为应付突发灾害所进行的危机规划一起，共同影响城市公共卫生事业。反过来，公共卫生的状况好坏直接关系着居民的活动方式。例如，肥胖和慢性病不利于人们的户外活动。另外，在公共卫生状况良好的社区，居民有精力也有能力来行使自己的参与权力；而恶劣的健康状况只能使人们自顾不暇，更不用说积极参与城市的规划和建设了（图1）。
图1 城市规划与公共卫生的关系
2 健康城市的由来及其发展现状
2.1 早期人们对公共卫生与城市规划关系的关注
最早对城市公共卫生予以关注的国家是英国。19世纪，伴随着迅速的工业化和城市化，严重的健康问题接踵而至。烟雾、有毒气体、污水及城市人口的高密度聚集使疾病传染风险加大，加之其它卫生状况恶化，导致英国城市居民的健康水平不断下降。19世纪40年代，约翰·斯诺(John Snow)博士首次采用科学方法证明，在伦敦爆发的霍乱起因于严重污染的饮用水。为此，英国政府成立了城市卫生委员会，调查居住在贫民区的穷人的健康状况(Hennekens and Buring,1987)。委员会和斯诺的工作推动了公共卫生标准的形成，如住房标准、下水道系统、饮用水安全标准，以及卫生管理条例的出台，世界上第一部公共卫生政策由此面世，它所涉及的主要问题都属于今天城市规划的范畴。
本杰明·沃得·里查森(Benjamin Ward Richardson)建立了第一个健康城市模型。这个模型中的城市拥有低密度的土地开发、发达的公共交通、充足的公园绿地、良好的饮用水供应和污水处理系统，城市中的居民健康意识强烈，每个社区都配备有健康中心(Hancock,1977)。其后，霍华德又在其田园城市模型中，试图通过综合城市规划，解决城市萧条和蔓延的问题。
20世纪初，美国和加拿大也成立了健康城市规划和建设的组织机构，都致力于保护自然资源和有助于身体健康和益寿延年的重要资源。他们还把城市规划与公共卫生紧密结合起来，这种做法对两个国家的城市规划产生了重要影响。查尔思·豪杰茨(Charles Hodgetts)指出，“与其说城市美化倒不如说城市健康是我们的目标”(Hancock,1993)。
2.2 1984年以后的健康城市运动
1984年，在WHO（世界卫生组织）的支持下，在加拿大多伦多召开了“健康多伦多2000”会议，会上提出了“新公共卫生”的概念。随后，WHO首次对“健康城市”做了全面阐述，把建设健康城市作为全球性计划进行推广。WHO认为：健康城市是一个不断创造和改善自然环境、社会环境，并不断扩大社区资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够得到互相支持的城市。其目的是通过人们的共识，动员市民与地方政府和社会团体合作，以此提供有效的环境支持和健康服务，从而改善城市的人居环境和市民的健康状况。健康城市的创建，实质上是政府动员全体市民和社会组织共同致力于不同领域、不同层次的健康促进过程，是建立一个最适宜人居住和创业的城市的过程。这一目标的实现，有赖于良好的城市管理模式，以及人性化的有利于疾病预防和控制的城市规划。
健康城市的计划正在全球范围内实施。截至1992年，针对WHO提出的欧洲健康城市行动计划，有30个国家的92座城市积极响应，远远超过原先计划建设6～8个样板城市的目标。参与这一计划的城市，开展了城市绿化、在城市规划中将生态与健康相结合、建立有助于城市卫生项目管理的管理机制和跨部门的决策机制等工作。
3 健康城市规划的要点
3.1 健康城市的土地规划
土地利用规划首先对住宅、自然和社会环境发生作用，继而对公共卫生产生影响。研究还表明，土地的混合使用（如居住与商务）能缩短居民的通勤距离，鼓励居民以步行或骑车来代替驾车。土地混合使用的程度与步行和骑车出行具有高度的正相关关系。因此，城市的密集增长与土地的混合使用是健康城市规划的重要内容。
健康城市的土地规划还重视公共休憩场所的建设。公共休憩场所为居民提供了锻炼和相互交流的机会，对于增进居民的生理健康和心理健康都具有积极意义。但是，只注意公园的数量和规模还不够，只有把呆板的公园变成充满活力的公园，才能使其发挥更大的作用。
3.2 健康城市的交通规划
健康城市的交通规划强调营造良好的步行环境，包括提供安全的人行道和自行车道，给出良好的道路标识，对机动车行速加以控制，构建发达的公共交通体系，并确保车站在步行距离之内。健康城市的交通规划还特别注重联系性道路网络的建设，鼓励采取方格状街道布置而非放射状街道设置(Frank,2000)。
3.3 健康城市的社会规划
健康城市的概念是建立在这样一个道德和政治理念之上的：社会环境的不公平是没有道理的，降低社会不公平程度是公共卫生工作中压倒一切的目标。尽管健康城市的出发点是健康，但是关注各阶层之间利益分配的平衡也是健康城市关注的重要内容之一。然而现实中，健康城市的支持者虽然承认传统的公共卫生计划没有充分考虑诸如贫困、城市暴力、恐怖主义等对公共卫生的影响，试图改变公共卫生建设中的马太效应，但实践证明，那些存在较多健康问题的社区，在健康城市中所获得的收益仍然很少(Niyi Awofeso 2003)。其原因在于不同社会阶层的经济、政治地位相差十分悬殊。建设健康城市，一方面要重视新建社区的规划，另一方面更要重视对原有社区的健康改造。那些富有的社区往往能够凭借其经济优势和政治地位得到比贫穷社区更多的利益，使得健康城市的成果分配不均。因此，在健康城市的建设过程中要制定积极的政策，防止分配天平的倾斜。各国在公共卫生工作中都十分注意结合自身情况，对于弱势群体给予不同程度的关注。在南非，贫民区的健康问题一度是城市公共卫生工作的重头戏，并成为制定南非公共卫生和城市规划法的起因之一(Parnell,Susan,1993)。在美国和欧洲，公民的参与权都受到高度的重视，政府制定了一系列政策以保证弱势群体的利益不受侵害。
3.4 建立健康城市体系，做好危机规划与管理
健康城市的建设尽管是各个城市自己的事情，但在城市间人员、物资往来日益频繁的情况下，如果周边城市的公共卫生状况趋于恶化，健康城市也不可能独善其身。疾病尤其是传染病的蔓延必然会使某个健康城市的建设功亏一篑。因此，健康城市的建设和维护需要在整个健康城市体系中进行。没有城市间的合作，健康城市的公共卫生状况就很不稳定。这就是为什么美国印第安纳州健康城市计划和欧洲健康城市计划都选取多个城市予以实施的原因。
在形成健康城市网络之后，还需要指定一个中心城市，由它来行使管理与协调的功能，使其在网络中的其它城市发生重大危机或遭受毁灭性打击时，能够担负起整个网络的医疗救助职能，并有效地抑制疾病的蔓延。这个中心城市需要有很强的医疗资源动员能力，能够在短期内满足突发的对医疗资源的需求；需要有良好的交通设施，以方便各地伤病员的运达，同时能够迅速接受中央政府或上一级政府的医疗资源援助；还要有强大的居民动员能力，能够在极短时间完成对居民的疫苗注射，防止疫情在本地的传播。美国马萨诸塞州在9·11事件后开展了名为MMS计划，选择伍斯特(Worcester)作为处理危机的中心城市，进行了一系列试验，获得了许多有益的经验。
4 健康城市规划的典型模式
自健康城市规划在全球开展之后，各个城市都在城市规划方面付出了巨大的努力。然而各国和各城市的情况千差万别，因此，在建设健康城市的过程中，各个城市都注重将一般性原则与自身的实际相结合，分别在不同的方面有所侧重，从而形成了不同模式。其中以美国印第安纳为代表的发达国家的健康城市模式和以非洲和拉美为代表的欠发达国家的健康城市模式最具代表性。这两种模式的主要差别，不是在对建筑规划的分歧上，而在于如何根据自身状况使健康城市的建设能更加有效地推行并确保社会各阶层的利益分配平衡。
4.1 美国印第安纳模式
1988年，美国印第安纳健康城市计划是在印第安纳大学社区健康护理学院、印第安纳公共卫生协会和印第安纳州6个城市的共同努力下实施的。此计划借鉴欧洲和加拿大健康城市建设的经验和教训，并结合美国及印第安纳州的政治和社会状况。在印第安纳州，健康城市是政府、商界、艺术界、科学界以及广大城市居民共同努力的结果，它使居民就健康的概念达成共识，计划的实施改善了社区的生活服务和其它生活资源的供给。良好的住宅和充足的教育、完善的交通、清洁的环境、适合居民步行和休憩的街道与公园，都有助于促进健康城市的建设。印第安纳健康城市计划的一个重要而独特之处在于，高度重视城市（或社区）领导权在建设健康城市过程中的积极作用，把它看作建设健康城市的前提条件之一。
城市或社区领导权的建设分为6个阶段：
①城市或社区领导人承诺。在向公众解释健康城市计划后，城市领导人决定对该计划给予足够的支持。市长和地方卫生官员许诺把推动城市居民广泛参与健康城市建设当作城市政治生活的首要任务，支持并促进健康政策的制定和实施；
②成立健康城市委员会。其成员不仅包括政府官员，也包括愿意参加健康城市计划的集体和个人；
③城市或社区领导权的发展。通过各种方法鼓励社区领导人，提高他们对健康城市的建设水平和管理水平。这些方法包括对城市数据的整理、编辑和分析，向本领域专家咨询，参加国内和国际相关会议，与兄弟城市交流经验，共享书籍论文和视听资料；
④城市行动阶段。每一个健康城市委员会的成员，都对城市的实力及存在的卫生问题有一个充分认识，并积极领导、推进健康城市建设项目的实施。在这个过程中，委员会一方面对已有数据进行深入调查研究，以获得进一步的信息，另一方面要承担多个项目，包括建立社区步行运动促进会，鼓励孩子多参加锻炼，参与电台健康节目的制作，教育家庭远离毒品，保持街道清洁，等等。这些短期项目产生了巨大的城市效益，从而鼓励委员会采取进一步的行动；
⑤向政策制定者提供数据库，推动公共卫生政策的制定。如人行道的使用方案、年轻父母的学校教育计划、价格适度住宅的综合计划、旨在降低婴儿死亡率的健康婴儿计划等等。此外，还通过了“印第安纳健康城市建设促进法”。这一阶段的工作对于健康城市的建设起着举足轻重的作用。在这个阶段，地方资源及其它资源被用于城市发展的长期目标；
⑥行动研究与评估。对城市或社区领导权的评估方法有很多，其中自制调查问卷简单易行，而其它评估方法相对复杂，需要不同学科的共同努力。例如用定性和定量方法评估政策的变化、健康状况的变化、医疗变化、环境变化，以及6个健康城市计划资金的可持续性。行动研究与社区发展相结合，共同促进了健康城市建设任务的完成。
4.2 拉丁美洲模式
通过泛美卫生组织(PAHO)的努力，拉丁美洲在减少疾病方面取得了巨大进步。然而，随着贫富分化日趋严重，经济利益和社会福利越来越多地流向少数人，政府的领导权也更多地集中在有产者手中。大量的农村穷人流入城市贫民区，贫民的卫生问题层出不穷。因此，拉丁美洲在健康城市建设中，特别注重社会利益的共同分享，把增进健康定义为一个过程，“这个过程将使人们有能力把握他们自己的健康，并不断提高自己的健康水平。最终目的是使居民获得生理和心理健康，并分享社会福利，让个人和团体都能够感受到发展的潜力，能够满足自己的需要，能够应付和改变自己面对的环境。健康被看作是日常生活中的资源，而不是生活的目标”(Ottawa Charter for Health Promotion,1986)。提高健康水平不仅仅是卫生部门的责任，而是社会福利的范畴。为了解决贫困及贫困人口的卫生问题，他们坚持“贫困人口能否减少，取决于贫民是否享有诸如经济进步权这样的政治权利。民主制度被证明是能够有效协调和解决矛盾、获得和维持社会福利的管理体制。通过加强居民的选择权，使人们在发展过程中享有更多的参与权，肩负更多的责任”(Unitied Nations Development Programme,2002)。因此，他们认为，健康城市的建设需要全体居民在共同城市价值观的指导下努力完成，平等地参与健康城市的建设，平等地分享健康城市给人们带来的福利。在此原则指导下，他们把健康城市的要素概括为：①市民在享有共同的价值观的基础上对城市发展史的理解；②多元的相互支撑的经济结构；③权力的分散，更多的市民参与决策；④应变能力，吸取其它城市建设经验和教训的能力；⑤基础设施的维护和管理；⑥同时满足社区和城市的利益。
在拉美健康城市建设的过程中，跨部门的广泛合作，团体、机构和市民的积极参与都得到了很好的体现。
［收稿日期］2003-06-07