解放军322医院神经外科 山西 大同 037006
【摘 要】目的 探讨脑挫裂伤后终池持续引流预防脑积水的效果和可行性。方法 回顾性分析150例脑挫裂伤患者终池持续引流预防脑积水的临床资料。结果 本组150例中3例发生轻度脑积水，147例脑室正常，脑积水发生率为2%。结论 脑挫裂伤后终池持续引流可有效预防脑积水的发生，并可改善患者预后，降低病死病残率。
【关键词】脑挫裂伤；终池引流；脑积水
【中图分类号】R742.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）10-102-01
脑挫裂伤后并发脑积水一直是造成患者持续昏迷、高残死率的重要原因。脑积水一旦形成，分流术必不可少，而近几年对脑挫裂伤患者应用终池持续引流，显著降低了患者脑积水的发生率，明显改善了预后。现将笔者所在医院2011.06—2015.06收治的GCS 3～8分脑挫裂伤150例，其并发脑积水的情况和预后总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例。男94例，女56例；年龄12～80岁，平均46岁。受伤至入院时间1～36 h，平均7 h。车祸伤81例，坠落伤26例，酒后摔伤15例，打击伤28例；加速伤（冲击伤）31例，减速伤（对冲伤）92例，旋转伤27例；着力部位：枕部78例，额颞部52例，顶部20例。GCS评分：3分28例，4～5分61例，6～8分61例；双瞳孔散大16例，单侧散大52 例，针尖样改变11例，正常71例。伤后均多次行头颅CT检查，结果：单侧额颞部挫裂伤并颅内血肿58例，双额叶、一侧颞叶挫裂伤并颅内血肿62例，单纯脑挫裂伤22例，脑室出血8例；所有患者均有蛛网膜下腔出血。开颅手术治疗82例，保守治疗68例。
1.2治疗 本组150例中有手术指征的82例行开颅手术治疗，其余68例采取保守治疗。所有病例在伤后1～4d行终池引流术，引流时间8～14d不等。所有病例在终池引流的同时给予抗感染、脑保护剂、促醒、止血、应用糖皮质激素等治疗。使用的终池引流管为上海有邦医疗器械有限公司生产，置入终池行持续引流，引流管最高点与侧脑室水平距离高10～25 cm（可据脑压情况适当调整），控制每天引流量200～400 ml。每天局部碘伏严格消毒、更换敷料，防止感染。
1．3脑积水的诊断：CT、MRI扫描是目前对本病最有效的确诊方法，其影像学特点有：脑室系统扩大尤以侧脑室前角为著；侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带；CT、MRI诊断标准为同一病人侧脑室前角单侧最大的横径较前CT片相比增加大于4mm，第三脑室横径较前增加大于3mm。若第一次CT片因脑内血肿、脑挫裂伤等无法与之比较时，我们认为当侧脑室最大横径大于16mm，第三脑室横径大于6mm时应考虑脑积水。
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2 结果 本组150例中发生脑积水3例，均为轻度；脑室正常147例，脑积水发生率为2%。
3 讨论
由脑脊液循环动力学异常而引起脑室、蛛网膜下腔内脑脊液的积聚，使其部分或全部异常扩大者称为脑积水。根据病因脑积水可分为原发性和继发性两类，其中继发于颅脑创伤的脑积水称为外伤性脑积水或颅脑创伤后脑积水。根据不同的诊断标准，这一疾病的发生率为0．7％～51．4％。外伤性脑积水是颅脑创伤最常见的并发症之一，凡创伤后昏迷持续1周以上者，继发脑积水可高达90％[1]。脑挫裂伤后并发脑积水早已引起临床医师的重视，是造成患者持续昏迷、高残死率的重要原因。近年来，笔者对150例脑挫裂伤患者行脑脊液（CSF）终池持续外引流治疗，有效地预防了脑积水的发生，改善了患者预后，降低了病死病残率。现从以下几个方面探讨脑挫裂伤后终池持续引流预防脑积水的几点经验体会：
⑴ 脑积水的成因：患者发生脑挫裂伤后均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血，此类患者发生脑积水主要有两方面的因素[2]：①脑表面的损伤或占位性病变，如脑挫裂伤、硬膜下血肿、继发的脑缺氧、脑水肿，损伤和压缩了脑表面的蛛网膜下腔，并造成局部蛛网膜下腔粘连，以及室间孔的压迫闭塞影响了脑脊液的循环和吸收；②脑挫裂伤后发生蛛网膜下腔出血，当脑脊液为血性时，早期血性脑脊液含有大量红细胞，可附着于蛛网膜颗粒表面影响脑脊液的吸收；外伤性蛛网膜下腔出血（traumatie subaractlnoid hemorrhage，tSAH）后期可产生5-羟色胺、儿茶酚胺、红细胞溶解后的氧合血红蛋白、前列腺素E、F、组织胺、血栓素等生化物质，对脑蛛网膜产生强烈刺激，引发无菌性炎症，致颅底蛛网膜继发性纤维粘连，亦可引起脑血管痉挛，致脑血管循环障碍；其次，红细胞溶解后脑脊液蛋白含量增高、含铁血黄色沉积于蛛网膜颗粒，导致其吸收CSF功能障碍等，均可导致脑积水。
⑵终池置管持续引流术：是减少脑积水发生率的最关键措施，置管的目的是利于持续排出脑室、侧裂池、环池、基底池、纵裂、脑表面的红细胞及其代谢产物，如氧自由基、5-羟色胺、儿茶酚胺、红细胞溶解后的氧合血红蛋白、前列腺素E、F、组织胺、血栓素等生化毒性物质，减少对脑蛛网膜刺激后引起的无菌性炎症反应，减少颅底蛛网膜继发性纤维粘连的发生，防止远期的蛛网膜纤维变性[3]；同时终池引流CSF量24h约200～400ml，明显多于单次腰穿放液量，又可降低颅内压，减轻颅内高压引起的恶性循环，缩短治疗病程[4]；减少红细胞溶解后所引起的CSF蛋白含量增高、含铁血黄色沉积等，改善蛛网膜颗粒的吸收功能，利于CSF循环和吸收功能的早期恢复，减少脑积水的发生；并且经引流管间断向鞘内注入地塞米松[5]，可防止内皮细胞间紧密连接的破坏，减少局部血管损伤和炎症反应；还可抑制局部B细胞分化，减少抗体生成及免疫复合物形成，亦利于CSF循环和吸收功能的早期恢复，减少脑积水的发生。
⑶须注意的几个问题：①对颅内压高、脑弥漫性肿胀明显、病情危重、有脑疝症状、腰穿禁忌的患者，切不可盲目行终池置管引流，防止脑疝发生，危及患者生命；②注意持续、稳压引流，引流管最高点与侧脑室水平距离约 15～25 cm（可据脑压情况适当调整），控制每天引流量200～400ml；③终池置管引流拔管目前尚无确切指征，主要应综合考虑，包括脑脊液颜色、性状、生化指标等；笔者认为脑脊液清亮、近似无色透明或淡黄色、蛋白含量 600 mg/L以下可以拔管；拔管后不易形成脑积水，或形成轻度脑积水，不需要行脑室-腹腔分流手术；④注意带管时间：带管时间一般1～2周，最长带管时间不要超过2周，否则容易发生感染；⑤感染的预防：只要操作正确，颅内感染、椎管内血肿等终池引流并发症发生率较低[5]，笔者认为：首先终池置管时严格无菌操作；其次要勤换药 1 次/ d，且消毒充分，纱布外再贴敷无菌贴膜，保持敷料干燥；再者要应用透过血脑屏障抗生素，头孢三代、四代，泰能、万古霉素、利奈唑胺等；鞘内冲洗或注入药物时，严格无菌操作；加强营养支持，提高自身抵抗力；⑥确实有中重度脑积水形成时，尽早行脑室-腹腔分流术。
参考文献：
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作者简介：侯卫东，山西省大同市解放军322医院神经外科，副主任医师。
论文作者:侯卫东
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/9
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