（成都市第二人民医院耳鼻咽喉科 四川 成都 610017）
【摘要】 目的：分享多学科联合延续性护理对一例食道异物取出术后继发食道穿孔愈合的经验。方法：对一例食道异物取出术后继发食道穿孔带鼻胃空肠管患者出院后提供多学科联合延续性护理服务。结果：使患者在出院后无感染、无胃管脱落等并发症的发生，最后食道穿孔处愈合。结论：采用多学科联合延续性护理，有效提高和巩固患者的生存质量，为患者早日康复提供保障。
【关键词】 食道异物；食道穿孔；愈合；多科联合延续护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）25-0332-02
食道异物是耳鼻咽喉科的常见急症少数病例可能会出现食道穿孔并继发颈，胸感染、脓肿，大血管出血等并发症，严重者死亡[1]。及时有效的治疗是关键。现将我科收治的一例食道异物取出术后继发食道穿孔留置胃管出院患者实施的多学科联合延续性护理，病员食道穿孔处愈合且护理效果满意，现分享如下。
1.资料与方法
1.1 病例介绍
患者女性，72岁，2015 年5月16日在进食鱼肉时不慎被鱼刺卡住，自行吞服饭团后出现胸部疼痛，不剧，能忍，自觉咽喉部不适，吞咽困难，无胸闷气促，无呕血，当时未予重视，5月17日出现发热，胸部仍感疼痛不适，肩背部出现疼痛至耳鼻咽喉科门诊就诊，门诊纤维鼻咽喉镜检查：咽喉部未见明显异物，建议完善食道CT：食道上端异物，纵膈后少量气体。入院查体：T37.8℃，P 92次／min，R21次／min，BP136／75mmHg，咽喉部未见异物，颈前正中轻微压痛，颈部未扪及皮下捻发感。辅助检查：纤维鼻咽喉镜检查：咽喉部未见明显异物。食道CT:食道上端（约平胸1椎体平面）空空肠内见长约1.4cm左右横行细条状高密度异物影，管周间隙少量积气积液征象。扫描范围颈椎骨质增生。入院后查血常规：白细胞计数22.4×109／L血红蛋白125g／t,血小板计数224×109／L，中性粒细胞百分数94.0％，C反应蛋白177．5meJL，肝肾功能、电解质、凝血功能正常，胸片示：老年心肺征，心电图示：S-T段改变，请心内科会诊，排除手术禁忌，予以急诊手术治疗。于19：30入手术室在全麻下行食道镜检+纤维胃镜下食道异物取出术。手术结束，患者出现颈、面部捻发感、腹部膨隆，请胸外科会诊，考虑继发纵膈气肿，建议带管送入ICU。术中克林霉素磷酸酯注射液0.6g抗炎、术后齿无松脱、口腔黏膜无损伤，术中出血约5ml,于22:30入ICU观察：禁食禁饮，抗感染治疗，卡文加强营养支持，雾化祛痰、抑酸等对症治疗。5月19日在床旁行胃镜辅助下空肠营养管安置术。顺利进镜至食管，据门齿约20cm见小片状糜烂。患者于5月21日回病房继续治疗。查体：患者右侧面部肿胀及右侧颈部、右侧胸骨柄及右胸有捻发感，右侧颈部压痛明显，腹部无胀痛。继续邦达抗炎、韦迪保护胃酸、补液对症治疗，请营养科会诊，根据患者各项指标予以能量每日1400kcal,碳水化合物200g，蛋白质50g，脂肪36g,其余维生素、矿物质、水量1500ML左右。指导患者将唾液吐出，避免吞咽，观察生命体征及呼吸情况。制定护理计划并落实，5月24日右侧面部、右侧胸骨柄及右侧胸部捻发感消失，5月27日患者颈部压痛消失，予以食管造影：（1）右梨状窝-右纵膈瘘（颈6平面）；（2）漏出造影剂量少，顺流而下达右肺门平面聚集；（3）右肺门增浓。患者于6月10日带管出院，住院期间无护理并发症。为患者提供多学科联合延续性护理：更换胃管4次，营养科随访5次，放射科检查3次。
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1.2 方法
1.2.1资料收集：建立患者档案，出院前主管护士与营养科医生将其电话、家庭地址、联系方式登记在册，包括患者的基本资料与社会文化背景、确定照顾者及照顾者的资料[2]。与放射科主任协调患者出院后进行食管造影的时间，造影结果由主管医生告知患者及家属。
1.2.2患者身体心理状态评估：主管护士与患者及家属在住院期间建立和谐的护患关系。对患者生活自理能力、留置胃管的护理、疾病康复和营养供给知识进行评估，在交流过程中了解患者的需求。
1.2.3健康教育：住院期间对患者及照顾者进行相关疾病的知识讲解，留置胃管护理指导。护士将健康教育的内容采用面谈、提问的方式，了解患者及照顾者对疾病知识、护理以及营养供给的认识，告知患者和家属在出院后第一周进行家庭访视及每周电话联系，按照出院证书每两周复查。使患者和家属减轻疑虑，以良好的心态接受家庭鼻饲营养支持治疗[3]。
1.2.4延续性护理 出院时予以家庭环境告知。出院后一周评估患者家庭、社会支持系统、提出改善措施。通过手机号码、微信等多种方式使其获得医护帮助。了解患者及其照顾者对疾病、营养供给胃管相关知识的认知情况，通过与营养科联合，亲身示教、书面资料传授相关知识。
1.2.4.1具体内容主要包括：⑴心理干预：评估患者身体、经济、心理或情绪上的照护需求情况制定个性化家庭护理干预措施，并予以专业指导。⑵胃管意外脱管预防干预：妥善固定胃管，如蝶形胶布固定胃管的方法可减少胃管的滑脱。⑶腹泻预防干预：由于患者一直使用我院营养科制定的营养餐，无腹泻的发生，每日大便一次。①指导照顾者按照营养科的指导配餐②鼻饲液温度38℃～42℃，每次鼻饲量要控制在200mL～300mL，做到少量多餐。③食物当日配，容器消毒。④腹泻严重者暂停鼻饲，同时查大便常规，确定腹泻性质。及时补充足量液体。加强皮肤护理，避免人为造成粪一口途径肠道传染。⑷误吸预防干预：①减少呕吐所造成误吸。②半坐卧位，靠食物的重力作用进人胃内，预防食物反流引起误吸。③选择适宜胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管，以免灌注速度过快引起呕吐。⑤一旦发生误吸，应即刻停止鼻饲并给病人头侧位，翻身叩背，尽快吸除气道内吸入物，保持呼吸道通畅。必要时抽吸胃内容物防止进一步反流。⑸胃潴留预防干预：①积极治疗原发病，改善胃肠道缺血、缺氧症状，使胃肠道功能恢复正常，可用热敷腹部或环形艾灸脐周促进胃肠排空。②每次鼻饲前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100mI。提示有胃潴留，需延长输注间隔，胃潴留>150mI时应暂停输入2h。⑹便秘预防干预，⑺堵管预防干预：①在经鼻饲管给予口服药时，要充分碾碎溶解后注入，用温开水20mL～30mL冲洗鼻饲管。②勿自行将纤维素较多的素菜进行管喂。
1.2.4.2访视记录单内容：患者姓名、年龄、疾病名称、照顾者姓名、访视时间、患者状态情况（监测异常指标、体质量）置管时间、胃管情况、更换时间、食道造影时间、患者心理状态、照顾者心理状态、发现存在问题、改善措施、主治医生、责任护士、营养科医生、放射科医生。
1.2.4.3营养科医生定时每周随访。检查照顾者严格落实鼻饲计划；了解监测指标，记录营养状况，根据患者的检查报告，进行营养餐配方的调整。
1.2.4.4出院后一月放射科食道造影检查，主管护士提前与患者及家属确定检查时间并与放射科主任联系，安排专人负责检查。
1.2.4.5患者食道穿孔处愈合，拔出胃管。指导饮食：先进食米汤、牛奶等流食，逐渐过渡半流、软食。禁忌粗纤维饮食。观察大便情况。患者两周后监测指标正常，体质量较鼻饲期间增加10%。
2.结果
患者在出院后，通过定期随访，造影复查，均未出现感染、胃管脱落等并发症的发生，最后食道穿孔处愈合。
3.讨论
在整个护理过程中，我们为患者服务尽量做到满意。比如患者系本市单位退休职工，家庭经济有限，回家后自行将营养餐的配方减量，护士得知情况后与营养科医生联系，并报备医务科，将患者营养餐费已成本价出售，让患者继续服用直至痊愈；比如在每月食道造影复查时，护士提前两天与患者及家属沟通预约放射科医生，不仅确保检查的连续，同时又有效避免了患者及家属的陌生感。在家庭访视及以后每周的电话回访中，及时给予心理疏导，综合以上的因素，最终能够实现患者在出院后无非预期的拔管事件，为患者的术后康复提供了保障。患者家属对放射科的服务表示满意。
【参考文献】
[1] 黄选兆， 汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学[M] 2版．北京人民卫生出版社，2007:575-576.
[2]胡樱，许会弟，戴子玲等.居家护理对脑卒中留置胃管患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2015，17(2) :1990.
[3]王翠琴，张宗平，陈春燕等.重度颅脑损伤患者经鼻胃管早期规范化肠内营养监护方法与应用[J]．中华现代护理杂志，2010，16(11) : 1253-1256.
论文作者:叶琳琳（通讯作者）,周梅,文梓力,安娜
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/8
标签：患者论文; 食道论文; 营养论文; 异物论文; 造影论文; 延续性论文; 家属论文; 《医药前沿》2016年9月第25期论文;