四川省人民医院急诊ICU 610072
摘要：目的探讨急诊ICU患者经超声定位行深静脉穿刺置管的临床效果。方法选取就诊的急诊ICU患者共40例，将患者随机分为两组，对照组患者20例，观察组20例。对照组给予常规解剖定位法进行深静脉穿刺置管；观察组采用超声定位法行深静脉穿刺置管。比较不同穿刺置管方法的临床效果。结果观察组1次穿刺成功率明显高于对照组，操作时间及并发症均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论急诊ICU在抢救危重症患者时可以采用超声定位法行深静脉穿刺置管，其操作迅速，安全有效，并发症少，值得在临床上推广。
关键字：急诊；超声定位；静脉；临床
正文：
伴随着经济的迅速发展，医疗技术日新月异。深静脉穿刺置管在临床上广泛使用。超声定位下深静脉穿刺置管不仅能提高深静脉穿刺置管的准确性，另一方面还能提高临床治疗效果。
一、资料与方法
1.一般资料：选取我院2015年6月至2016年12月收治的急诊ICU患者40例，患者均为严重创伤；男22例，女18例；年龄25~68岁，平均年龄（38.5±3.5）岁；按照数字随机表分为观察组和参考组，两组患者的年龄、性别等资料差异无显著性，可参与研究进行对比（P>0.05）。
2.纳入标准：均为急诊ICU患者；排除精神疾病、认知功能障碍患者；排除全身感染性疾病患者；对于此次研究患者均知情，并签署相应的研究同意书。
3.方法：参考组进行深静脉置管时，采取常规解剖定位法。在患者上臂尺侧上三分之一处，肱二头肌与味脏肌之间的肌间沟内，距离腋窝5~6cm位置作为穿刺点。采用1%普鲁卡因进行局部浸润麻醉，对腋窝进行压迫，充盈静脉。操作者将穿刺针顺着静脉并刺入穿刺点，当出现回血后按住针尖斜面，避免回血进入，将注射器取下，按照操作步骤将硅管注入静脉，旋转推出枕头。
观察组采取超声定位进行深静脉置管。经家属同意后由具有2a以上穿刺经验的临床医师进行操作，操作部位均选取锁骨下静脉。对照组患者采用常规解剖定位法穿刺，具体方法为：患者取平卧位，头偏向左侧，选取右锁骨中外1/3处下1cm左右为穿刺点，常规消毒铺洞巾，戴手套，2%利多卡因局部麻醉后，右手持穿刺针从穿刺点进针，与皮肤呈30°角，针尖朝向右侧胸锁关节，边进针边回抽，见到暗红色血液停止进针，放入导丝，扩皮后置入深静脉管，缝合固定。术者通过超声检查，对患者静脉位置、宽度、走行、血流等情况进行观察，确定静脉是否出现解剖变异症状，并要将血管内径进行测量。选择最优的静脉作为穿刺点。明确血管与周围组织结构的位置关系，确定静脉走向与临近重要结构的位置关系，以此将穿刺的方向、角度和深度进行确定，并做好相应的标记。常规消毒，铺巾，按照超声检查结果，先采用细针试验，在穿刺成功后采用粗针穿刺。出现回血后，置入导丝，退出穿刺针，将皮下组织进行扩张，置入中心静脉导管。回抽出现静脉血后，采取3ml肝素钠注入导管，固定导管，确定导管处于血管内部，末端位于最佳位置，患者未出现气胸和胸腔积液。
4.观察指标：观察两组患者一次性穿刺成功率、并发症及死亡率。
5.统计学方法：本次研究中所得出的数据均采取SPSS18.0统计学软件进行处理分析，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
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二、结果
1.两组患者深静脉置管一次性穿刺成功率对比：观察组20例患者均一次性穿刺成功，成功率为100%；参考组20例一次性穿刺成功，成功率为60%，6例患者经二次穿刺，2例患者三次穿刺。两组患者深静脉置管一次性穿刺成功率对比，差异显著（P<0.05）。
2.两组患者并发症对比：观察组并发症发生率为15.0%，参考组并发症发生率为30.0%，观察组并发症发生率明显低于参考组，差异显著（P<0.05）
3.两组患者死亡率对比：观察组治疗期间，未出现死亡；参考组治疗期间，1例死亡，发生率10.0%；两组间对比（P>0.05）。
讨论
目前，深静脉置管在临床上有着广泛应用，穿刺血管有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，应用于大面积烧伤休克、心肺复苏过程中给药、紧急抢救下给患者输血以及建立血液透析通道等。锁骨下静脉置管是ICU最常用的侵入性操作和抢救措施之一，既往多采用解剖标志定位穿刺置管的方法，需要经验丰富的人员方能操作，如果经验不足很容易导致置管失败，且具有无法判断血管是否存在病变或变异，无法判断穿刺针和导丝的具体位置，无法了解邻近组织结构损害以及部分患者的体表标志等局限。穿刺失败率以及发生各种并发症较多，甚至影响抢救的时机和效果。随着床边超声的普及，使超声定位行深静脉置管成为可能。其以二维超声成像为基础，主要作用是提高检测图像的清晰度，利用该方法可以准确观测到血管和周围组织的结构状况，更精确评估血管的位置和充盈程度，甚至可以实时观察导丝/导管的置入，从而减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的概率，减少并发症，可以全面提高穿刺的准确性。另外，有研究表明超声定位下深静脉置管还具有恢复速度快、死亡率低以及住院时间短等优势，与常规定位法相比该方法是提高治疗效果的重要手段。
本文统计结果显示，观察组1次穿刺成功率显著高于对照组，而操作时间明显低于对照组，能在定位后快速置管；其并发症的发生率为6.98%，也远低于对照组。这与Mariantina等的研究结果相似，他们研究了200例实时超声引导锁骨下静脉穿刺的病例，其并发症发生率为11.5%，主要为误穿动脉、血肿及导管异位，而201例常规穿刺组各种并发症总发生率为36.32%，除误穿动脉、血肿及导管异位外，还表现为气胸、血胸、臂丛损伤、膈神经损伤以及心包填塞。
穿刺失败率以及 发生各种并发症较多，甚至影响抢救的时机和效果。随着床边超声的普及，使超声定位行深静脉置管成为 可能。其以二维超声成像为基础，主要作用是提高检 测图像的清晰度，利用该方法可以准确观测到血管和 周围组织的结构状况，更精确评估血管的位置和充盈 程度，甚至可以实时观察导丝/导管的置入，从而减少 操作的次数，降低反复操作导致损伤的概率，减少并发 症，可 以 全 面 提 高 穿 刺 的 准 确 性。另 外，有 研 究 表 明超声定位下深静脉置管还具有恢复速度快、死亡率 低以及住院时间短等优势，与常规定位法相比该方法 是提高治疗效果的重要手段。
本研究与其结果的差异可能与样本量偏少有关。另外，研究表明对于体形肥胖、胸廓畸形、严重休克等穿刺困难却必须成功的患者，超声定位或超声实时引导下穿刺具有不可替代的优势。
因此，对于急诊ICU的危重症患者，超声定位较传统解剖标志定位下穿刺置管具有穿刺成功率高，操作时间短，并发症少等优势，可以作为急诊ICU锁骨下静脉穿刺置管的首选方法而推广应用。
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论文作者:邓磊
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/13
标签：静脉论文; 患者论文; 超声论文; 急诊论文; 并发症论文; 导管论文; 操作论文; 《健康世界》2017年16期论文;