张志华 杨滨海
山东滨州市沾化区人民医院 内分泌科 256800
糖尿病性骨质疏松症(diabetic osteoporosis，DOP)是因糖尿病患者体内代谢因素变化造成骨密度降低，引发骨组织结构变化、加大骨折发生风险的一种代谢性疾病。2型糖尿病合并骨质疏松在临床最为常见。胰岛素缺乏或组织对胰岛素敏感性降低是糖尿病性骨质疏松症的基本原因。本文集中近年来的DOP就诊患者，通过观察胰岛素联合仙灵骨葆治疗前后骨密度的变化情况，发现有一定的临床意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 2014.07～2017.11在我院就诊的2型糖尿病性骨质疏松症患者52例，其中男18例，女34例，糖尿病病程1～12年，年龄(60.21±9.10)岁。将52例患者随机分为对照组和治疗组各26例。两组在性别、年龄、病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数(BMI)、腰臀比(WHＲ)等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。骨质疏松症均符合2011年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会诊断标准；2型糖尿病均符合WHO(1999年)标准:(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降，随机血糖≥11.0 mmol/L)。(2)空腹血糖(FPG)检测≥7.0 mol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L。(3)空腹状态指至少8 h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，1d中随机血糖。本组52例患者无严重肝肾疾病，6个月内未服用皮质
类固醇激素、降钙素、维生素D、抗癫痫等影响钙磷代谢药物，排除
甲状腺功能亢进症、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进症、类风湿关节炎、厌食症、胃大部切除术、多发性骨髓瘤等影响骨代谢的疾病。
1.2研究方法 对照组口服格列美脲(山东新华)，2-8mg Po Qd，早餐前服用；二甲双胍缓释片(上海普康)0.5-1g Po Bid，早晚进餐前服用；阿卡波糖片 50mg 随餐嚼服 tid；迪巧（安士制药）2片 Qd；骨化三醇软胶囊（青岛正大海尔）0.25ug Qd；疗程12个月；治疗组二甲双胍缓释片(上海普康) 0.5-1g Po Bid基础上加用胰岛素治疗。胰岛素为门冬胰岛素50注射液（诺和诺德）早8-14U、晚6-12U ih ACS及甘精胰岛素（赛诺菲）8-18U 睡前 ih，仙灵骨葆胶囊 3粒 bid；疗程12个月。治疗组和对照组降糖药物剂量均根据血糖（FPG及2hPG）变化进行调整。另外对照组和治疗组每日均服用降粘抗纤、改善微循环、营养神经等药物对症治疗。
1.3观察指标
⑴两组均于治疗0个月、6 个月及12个月行骨密度监测。骨密度检测采用的是超声骨质分析仪BMD-1000C，它利用骨质对超声衰减度（BUA）和声速（SOS）的变化来进行无创、无损、无辐射的骨密度及强度的监测，可以对骨骼状态提供精确的量化评估，与DEXA相关性良好，桡骨为最常选择部位（桡骨最能代表全身骨骼状况）此操作简便、安全无害、价格便宜极大的方便了骨质疏松治疗患者及时进行疗效评估。
⑵自觉症状改善情况：临床症状消失，疼痛完全缓解，骨密度检查骨密度明显增加为显效；临床症状明显好转，疼痛缓解明显，骨密度检查显示趋于正常为有效；用药后临床症状未缓解，疼痛程度加重或无变化，骨密度检查无变化或进一步降低为无效。
（3）血清碱性磷酸酶及血清钙含量变化 显效：血清ALP及血Ca提高；有效：血清ALP及Ca无降低；无效：血清ALP及Ca降低。
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2 结果：
经过12个月治疗后定期随访，治疗组26例患者中一例因不耐受仙灵骨葆引起的全身瘙痒而退出，余患者依从性均好，血糖控制平稳，未发生低血糖、酮症。对照组有2例患者因依从性差，不能规律饮食及用药，反复低血糖发生而退出。
① 骨密度监测显示：治疗组 显效22例；有效 3例。对照组 显效14例；有效 8例；无效2例。
② 自觉症状改善情况：治疗组 显效 25例。对照组 显效13例；有效8例；无效6例。
③ 血清碱性磷酸酶及血清钙含量变化：治疗组 显效22例；有效3例。 对照组 显效14例；有效3例；无效7例。
3讨论
糖尿病性骨质疏松症(diabetic osteoporosis，DOP) 临床上以2型糖尿病患者常见，影响糖尿病骨代谢的因素很多，如胰岛素缺乏、高血糖、晚期糖基化终末产物(AGES)、性激素等，其中胰岛素分泌不足是导致骨代谢紊乱的最主要原因，并且胰岛素水平越低，骨代谢异常越明显，存在正比关系。近来临床研究发现高血糖状态促进骨吸收，从而导致骨质疏松，而胰岛素水平高则有利于骨形成，可预防骨质疏松。究其原因：①胰岛素分泌不足会引起维生素D的减少，维生素D不仅存在于肠道中，还存在于胰岛β细胞中，而且维生素D与胰岛素敏感性密切相关；众多研究发现，糖尿病患者的血清维生素D水平明显低于正常人群，胰岛素缺乏时肾脏1-α羟化酶的活性降低，致使1、25(OH)2D3的合成减少，钙、镁吸收减少，刺激PTH分泌增加，破骨细胞活性增强，导致骨密度减小，骨量减少，引起骨质疏松。因此，胰岛素可通过维生素D来调节PTH，影响骨代谢；②胰岛素可直接刺激成骨细胞，促进其细胞内的氨基酸蓄积、骨胶原及骨基质的合成分泌。③当胰岛素缺乏时，组织中cAMP生成增多，cAMP刺激骨吸收，减少骨钙盐沉积，导致骨质疏松，而胰岛素可以通过减少cAMP的合成来减少骨吸收，促进骨钙盐沉积。
仙灵骨葆是临床治疗骨质疏松症常用的中成药之一，能够调节机体代谢，刺激骨形成；提高骨密度，增加骨矿含量;抑制破骨细胞的吸收活动，加快骨再建活动，使整体骨量和骨的质量得到恢复。方中主药由淫羊霍、补骨脂、续断、知母、丹参及生地黄组成，具有滋补肝肾，接骨续筋，强身健骨的功效。淫羊霍具有抑制破骨细胞增殖，促进成骨细胞的分化，增强免疫，保护性腺以提高性激素水平，恢复因性激素水平下降而丢失的骨量，平衡骨髓内环境，增加成骨细胞碱性磷酸酷酶的活性，促进骨钙素的分泌。补骨脂具有补肾壮阳、促进骨细胞生长从而提高骨量和骨质量；续断为补益肝肾，强筋健骨的要药，能够增加碱性磷酸酶的表达及矿化结节的数量，促进成骨细胞的分化增殖，防止成骨细胞的凋亡；丹参具有活血化瘀，改善微循环的作用，促进骨基质合成的功能；知母与生地黄相配可起到滋补肾阴功效，使本方补而不燥，而知母中的有效成分知母皂普元具有促进成骨作用。
本研究结果表明，胰岛素联合仙灵骨葆胶囊能够有效的改善糖尿病性骨质疏松症患者骨密度含量，提高血液血清碱性磷酸酶及血清钙含量，有效改善临床症状且疗效可靠，用药方便，价格适中，患者依从性好，值得推广运用。
参考文献：
1母义明，陆菊明，潘长玉，主编．临床内分泌代谢病学［M］．北京:
人民军医出版社，2014:324．
2纪立农，翁建平，中华医学会糖尿病学分会主编．中国2型糖尿病
防治指南［M］．北京:北京大学医学出版社，2014:5．
3中国临床新医学2016年11月第9卷第11期
4 陈灏珠院士任名誉主编，林果为、王吉耀、葛均波教授主编.
人民卫生出版社出版，2017.10 .实用内科学(第15版).
论文作者:张志华 杨滨海
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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