(武警成都医院内二科 四川 成都 610041）
【摘要】 目的：探讨使用飞利浦伟康V60无创呼吸机行有创机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的操作方法。方法：AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，使用飞利浦伟康V60无创呼吸机行有创机械通气，观察治疗前及治疗48h后心率、呼吸频率、pH值、PaO2/FiO2、PaCO2。结果：使用有创机械通气48h后心率、呼吸频率、pH值、PaO2/FiO2、PaCO2均有改善。结论：飞利浦伟康 V60无创呼吸机具备部分的有创机械通气模式，可以短期替代有创机械通气，而且安全有效。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创呼吸机；有创机械通气
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0069-03
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以呼吸道不完全可逆性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的劳动能力和生活质量。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，是导致病人死亡的重要原因。我们收集本院的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，使用飞利浦伟康V60无创呼吸机行有创机械通气，以研究其临床使用的可行性及疗效，并探讨其操作方法。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年2月—2013年7月诊疗的30例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其中男性25例，女性5例，年龄52.2岁—82.9岁，平均（67.1±7.2）岁。
1.2 入选标准
⑴符合中华医学会制定的COPD的诊断标准（2013年修订版）[1]⑵年龄51至83岁。
1.3 排除标准
⑴严重肝、肾功能衰竭⑵预期寿命小于4月的疾病，如肿瘤晚期⑶影响意识、认知和呼吸恢复的严重神经肌肉疾病。
1.4 治疗方法
采用飞利浦伟康 V60无创呼吸机行有创机械通气。有创机械通气后，根据自主呼吸试验[2]切换为使用无创机械通气，并逐渐撤机。参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[1]》两组均给予碳青霉烯类或三、四代头孢菌素类抗生素，并根据药敏结果调整，辅以吸痰、扩张支气管、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等基础治疗。
1.5 疗效观察指标
记录患者机械通气前及有创机械通气后48h的生命体征、氧合指标，并记录患者的有创机械通气时间，机械通气总时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）[3]的发生率和死亡率。
1.6 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件处理数据，所有数据以均数±标准差（x-±s）表示，数据比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
1.7 呼吸机参数
采用飞利浦伟康 V60无创呼吸机，在常规治疗的基础上，经口气管插管给予机械通气，选择气管插管/切开的通气端口。选择PSV模式（压力支持通气模式），该模式为有创呼吸机常用模式，可固定吸气时压力支持的持续时间，有利于稳定潮气量，不同于无创呼吸机常用的S/T模式。潮气量根据体重，按照10ml/kg设定，呼吸频率14-20次/分，吸入氧浓度（FiO2）设为35%-60%，IPAP及EPAP根据血气分析结果进行调整，无创呼吸机是单管道，有创呼吸机为双管道分别运输呼入气体和呼出气体，无创呼吸机的CO2排出是通过管道的侧孔，这是无创呼吸机相比有创呼吸机的主要不足。为了防止CO2倒流入管道形成死腔，需要较高的EPAP以对抗来自病人的呼吸压力，使CO2从侧孔排出。
1.8 护理要点
⑴气管插管的病人，由于失去了口鼻的加温加湿作用，有效的气道湿化尤为重要。将湿化器调至最大，使气道口气体温度维持在35℃左右，使气道湿度能达到维持呼吸道纤毛活动的生理要求。⑵痰液粘稠的，可以气管内滴入1.25%碳酸氢钠2-5ml。⑶吸痰的时机[4]：在患者床旁可闻鸡痰鸣音；1h-2h听诊一次，可闻及呼吸音减低；呼吸机气道压力升高报警；明显呛咳；心电监护显示血氧保护度明显降低；出现以上情况均应给予吸痰⑷使用一次性吸痰管，掌握正确的吸痰方法，严格无菌操作。同一根吸痰管可以先吸引气道分泌物后再吸引口鼻分泌物，但不可再次进入气道，每次吸痰时间应小于15秒，必要时可行纤支镜下吸痰⑸妥善固定气管插管，护士每日观察记录外面的长度，以观察是否有脱管。⑹每隔6h-8h放松气囊一次，之前应吸痰。
2.结果
2.1 患者机械通气前及有创机械通气后48h的生命体征、氧合指标比较见表1。治疗前后比较P＜0.01，差异有统计学意义。
表1 有创机械通气前及有创机械通气治疗后48h的生命体征、
治疗前后比较P＜0.01
2.2 患者有创机械通气时间6.8±3.2天、机械通气总时间12.2±4.7天、住院时间21.7±6.2天、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率6.7%和死亡率13.3%。
3.讨论
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统的常见多发病，合并呼吸衰竭则死亡率明显上升。近年的研究显示以有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭，可以降低死亡率。但是，在很多三级以下的医院，不具备ICU，呼吸科也不具备有创呼吸机，而无创呼吸机已经在许多医院的呼吸科得到广泛使用。本研究旨在尝试用无创呼吸机替代有创呼吸机行有创机械通气，以便在三级以下医院尝试开展有创机械通气。目前临床中广泛采用的飞利浦伟康 V60无创呼吸机具备部分的有创机械通气模式，可以选择气管插管/切开的通气端口，最高压力支持可达40cmH2O，已经接近专业的有创呼吸机。该呼吸机具有有创呼吸机的PSV模式（压力支持通气模式），可固定吸气时压力支持的持续时间，有利于稳定潮气量，不同于无创呼吸机常用的S/T模式。
本次研究的数据显示，采用飞利浦伟康 V60无创呼吸机行有创机械通气，有创机械通气48h后心率、呼吸频率、pH值、PaO2/FiO2、PaCO2均有改善。说明使用飞利浦伟康 V60无创呼吸机行有创机械通气是安全有效的。需要强调的是：无创呼吸机是单管道，有创呼吸机为双管道分别运输呼入气体和呼出气体。无创呼吸机的CO2排出是通过管道的侧孔，这是无创呼吸机相比有创呼吸机的主要不足。为了防止CO2倒流入管道形成死腔，需要较高的EPAP以对抗来自病人的呼吸压力，使CO2从侧孔排出。调节合适的EPAP使CO2顺利排出需要更多的临床实践。
综上所述，飞利浦伟康 V60无创呼吸机具备部分的有创机械通气模式，可以短期替代有创机械通气，适合在没有ICU的医院尝试使用。但是本实验由于样本例数不多，观察时间较短，仍需要进一步研究确认。
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(04):255-264.
[2] 罗祖金,詹庆元,孙兵等.自主呼吸试验的操作与临床应用.中国呼吸与危重监护杂志, [J]2006,5(2):60-62.
[3] 郑大伟;王承志;刘仁水.续惯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究.临床肺科杂志[J],2011,16(1), 360-362.
[4] 宋振芳;石小萍.有创与无创合并呼吸衰竭护理.当代护士[J],2010,10,40-41.
论文作者:方洵,向岚,张鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015-6-26
标签：呼吸机论文; 机械论文; 呼吸论文; 模式论文; 飞利论文; 患者论文; 时间论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;