冯丽霞 （黑龙江省齐齐哈尔市泰来县人民医院 162400）
摘要：目的 研究分析急性肠道梗阻Ⅰ期切除吻合术中结肠灌洗的临床效果和安全性。方法 此次研究的对象是选择2012年1月～2015年12月我院因急性肠梗阻入院的患者60例，将其临床资料进行回顾性分析，并按手术方式的不同分为结肠灌洗组和常规手术组，每组各30例，其中，结肠灌洗组患者行术中封闭式肠道顺行清洁灌洗且行Ⅰ期切除吻合术，常规手术组除无行术中灌洗外其他处理同结肠灌洗组。比较并记录两组患者吻合口瘘、术口感染、腹腔脓肿等并发症的发生情况，计算并发症发生率；观察并记录两组患者的手术时间、术后肛门恢复排气时间和住院时间。结果 与常规手术组比较，结肠灌组患者的手术时间和肛门恢复排气时间稍长，但差异无统计学意义（P > 0.05）；结肠灌洗组患者在吻合口瘘、术中感染和腹腔脓肿等并发症等方面的发生率均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；结肠灌洗组患者的住院时间显著较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 采用“结肠灌洗+Ⅰ期切除吻合术”治疗急性肠梗阻患者临床效果理想，安全性较高，能够使患者在降低术后并发症发生率、缩短住院时间等方面获益，值得临床上进一步优化推广。
关键词：肠梗阻；结肠灌洗；Ⅰ期切除吻合；临床观察
[Abstract] Objective To study the clinical effect and safety of colonic lavage during stage I resection and anastomosis of acute intestinal obstruction.The object of this research method is to select from January 2012 to December 2015 in our hospital for 60 cases of acute intestinal obstruction patients admitted to hospital，the clinical data were retrospectively analyzed，and classified according to different surgical methods for colonic lavage group and conventional surgery group，30 cases in each group，which closed antegrade colonic lavage and intestinal tract in stage I resection and anastomosis of colon lavage group underwent intraoperative lavage，except no intraoperative other conventional surgery group with colonic lavage group.The incidence of complications such as anastomotic leakage，intraoperative infection and abdominal abscess in two groups were compared and recorded.The incidence of complications was calculated.The operative time，postoperative anal recovery time and hospital stay were observed and recorded in two groups.Results compared with the conventional surgery group，the operation time and anal colonic irrigation in patients with exhaust recovery for a long time，but the difference was not statistically significant（P > 0.05）；colonic lavage group patients in anastomotic fistula，infection and abdominal abscess and other complications occurrence rate were significantly decreased，the difference was statistically significant（P < 0.05）；hospitalization time colonic lavage group were significantly shorter，the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion colonic lavage plus stage I resection and anastomosis is an ideal and safe method for the treatment of acute intestinal obstruction.It can benefit patients in reducing the incidence of postoperative complications and shortening the length of stay.It is worthy of further optimization and popularization in clinic.
[Key words] intestinal obstruction；colonic lavage；stage I resection and anastomosis；clinical observation
肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀，无大便或无肛门排气。这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。完全性肠梗阻常因病情严重而需行急诊手术，但在有限的时间内往往无法进行令人满意的肠道准备，无形中增加了手术的难度和合并术后并发症的风险。传统的肠梗阻手术治疗方法多采用分期手术治疗，以防吻合口瘘，虽然在一定程度上提高了手术的安全性，但多数情况下需行肠造口或肠外置的处理，并于1～3个月后再行Ⅱ期手术，这就增加了患者的痛苦及治疗费用，延长了住院治疗时间[1]。为解决这个难题，早在1980年Dudley提出了“术中灌洗+结肠Ⅰ期吻合”的手术方法[2-3]，当年因其安全有效的特点被逐渐推广。然而，近年来不少学者对此方法提出质疑，包括：常规Ⅱ期与Ⅰ期吻合术比较，吻合口瘘的发生率并无统计学意义上的差别[4-5]；术中肠道灌洗在清除肠内致病菌的同时大大提高肠内营养物资流失的发生率[6]；术中灌洗引致的肠管暴露时长过大影响术后胃肠功能恢复；结直肠支架的出现对该术式的首选性提出了挑战[7]。为此，笔者对广东省中医院（以下简称“我院”）收治的施行“术中肠道顺行灌洗+Ⅰ期吻合术”的急性肠梗阻患者进行了回顾性分析，并将其与同期施行常规手术患者作对比研究，结果表明该手术方式明显降低了吻合口瘘及其它相关并发症的发生率，患者在住院时间和经济负担等方面均明显获益，值得临床上优化推广，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2015年12月期間于广东省中医院肛肠科收治的急性肠梗阻患者60例的临床数据作回顾性分析。其中，男41例，女19例，年龄48～83岁，平均（68.7±2.3）岁，全部患者均具备行急诊手术治疗的手术指征，且经肠梗阻保守治疗无效，并排除长期服用糖皮质激素、感染性休克、多器官功能衰竭、免疫系统疾病、并发肠坏死穿孔、远处转移、肿瘤无法切除等类型的患者。60例患者按施行手术方式的不同分为两组。其中，结肠灌洗组30例，男17例，女13例，年龄48.0～82.8岁，平均（68.2±2.0）岁；梗阻原因：恶性肿瘤24例（其中回盲部肿瘤2例，升结肠癌3例，降结肠癌9例，乙状结肠癌10例），肠粘连3例（小肠粘连2例，乙状结肠粘连1例），肠扭转2例（小肠及乙状结肠各1例），小肠异物梗阻1例；梗阻时间平均为（5.6±1.5）d。常规手术组30例，男16例、女14例，年龄49～83岁，平均（69.2±2.5）岁；梗阻原因为恶性肿瘤22例（其中回盲部肿瘤2例，升结肠癌3例，降结肠癌8例，乙状结肠癌9例），肠粘连4例（小肠粘连3例，乙状结肠粘连1例），肠扭转2例（小肠及乙状结肠各1例），小肠异物梗阻1例；梗阻时间平均为（5.2±1.8）d。两组患者在性别、年龄、肠梗阻分类和梗阻时间一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法
对于结肠灌洗组患者，在气管插管全麻下行急诊剖腹探查术，术中探查证实为肠梗阻后，按常规游离肠管，对于怀疑由恶性肿瘤引起的肠梗阻则根据肿瘤治疗原则游离相应的肠管、系膜，骨骼化血管并结扎，将病变肠管近段置于腹腔外，远端接螺纹管后套入无菌大塑料密封带，行近端肠管灌洗减压（结肠梗阻常规于末段回肠处开口，放入直径相同的14#气囊尿管，从尿管内注入温生理盐水冲洗至灌洗引流液完全变清，一般需要3000～6000 mL），全过程注意避免污染腹腔及腹部切口。按常规方法完成梗阻病变切除（癌肿患者行标准根治性手术），按常规方法完成Ⅰ期肠管吻合。至术后第5～7天，肠功能恢复后逐渐恢复饮食。术后常规予抗感染、纠正贫血、电解质紊乱、补液及营养等支持对症治疗。常规手术组除无行术中结肠灌洗外，其他处理同结肠灌洗组，规范切除肿瘤后充分消毒远近端肠管并吻合，取末端回肠行预防性回肠双腔造口，术后2～3个月行回肠造口回纳术（即常规Ⅱ期手术）。
1.3 观察指标
术后观察并记录两组患者的近期并发症（吻合口瘘、术口感染、腹腔脓肿）的发生情况，计算并发症发生率（%）；观察并记录两组患者的手术时间、术后肛门恢复排气时间和住院时间。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组患者术中和术后恢复情况的比较
60例患者均完成全部手术，两组患者行Ⅰ期切除吻合术后恶性肿瘤的患者全部行根治切除。与常规手术组比较，结肠灌组患者的手术时间和肛门恢复排气时间稍长，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 两组患者并发症比较
与常规手术组比较，结肠灌洗组患者在吻合口瘘、术中感染和腹腔脓肿等并发症等方面的发生率均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组患者住院时间比较
结肠灌洗组患者和常规手术组的住院时间分别为（15.3±3.2）d和（19.4±3.5）d。与常规手术组比较，结肠灌洗组患者的住院时间显著较短，差异统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
辩证唯物论认为，任何事物均具有两面性。盲目的推崇术中灌洗+Ⅰ期吻合的手术方式不利于该手术方式的应用和推广，在肯定其优势的同时，也不应对其局限性避而不谈。其弊端主要有如下几点：①延长了手术时间；②增加对肠管的刺激和牵拉；③影响肠道营养及修复功能。笔者认为可以从如下几方面进行应对：第一，由于需要以回盲部为起点进行3000～6000 mL温生理盐水的顺行灌洗，手术时间的延长是难以避免的，为了减少患者生命体征风险，术前应完善必要的检查并邀请麻醉医师会诊以充分的评估患者对手术的耐受性，共同商讨术中可能出现的意外及对策。第二，肠道灌洗前，需要理顺肠管并评估肠管内积存粪便的情况；肠道灌洗时，必要时需要配合双手对肠道内粪便的推移和挤压而产生理想的效果。在上述过程中，可能增加对肠管的刺激和牵拉，产生不必要的损伤，因此在执行上述操作时应当时刻保持轻柔的手法，尤其是对于水肿扩张明显的肠管更应如此，任何以促进粪便向远端移动为目的操作都应当以保证肠管零损伤为前提。第三，肠管的低营养状况往往与患者全身营养状况有关，根据笔者的经验，术中探查所见肠管水肿明显的患者往往合并有术前的低蛋白血症，而经过了大量生理盐水灌洗的肠管，其黏膜保护和修复功能可能得到破坏，因此，围术期应当针对这一情况定期的监测患者白蛋白、血红蛋白及水电解质等指标的变化并做到及时的、积极的纠正，积极的抗感染以及避免因追求肠功能的快速恢复而过早的进食。笔者将上述三种应对措施应用于本研究中，结果表明，与常规手术组相比较，结肠灌组患者的手术时间和肛门恢复排气时间稍长，但差异无统计学意义（P > 0.05）；同时结肠灌洗组患者在吻合口瘘、术中感染和腹腔脓肿等并发症等方面的发生率均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），再次表明“结肠灌洗+Ⅰ期切除吻合术”不但没有削弱临床效果，且安全性较传统手术方式明显提高。除此之外，尚未有關于因施行术中肠道顺行灌洗而给患者增加了近期及远期并发症的报道[8]。另外，结肠灌洗组患者的住院时间显著较短，差异有统计学意义（P < 0.05），暗示结肠灌洗组患者能在减轻生理疼痛和经济负担方面明显获益。上述结果与近年来部分国内相关研究相吻合[9-13]。
再者，关于结直肠支架植入术和“术中灌洗+Ⅰ期切除吻合”这两种手术方式的首选性问题，结合本研究结果，笔者看法有几。首先，结直肠支架植入术治疗肠道梗阻虽逐渐在全球得到推广[14]，但其微创、快速、简便的优势与其并发症同样不容忽视，其中最严重的并发症要属穿孔，发生率可达4.9%且死亡率则高达16.2%[7]。其次，根据笔者的临床经验，支架植入的成功与有效与否与操作医师的手术经验和手术技巧具有一定的关系，支架放置不够理想及放置后的移位也是影响手术效果的常见原因之一，加上高昂的支架费用也直接增加了患者的经济负担，无形中降低了患者的依从性。反观术中灌洗+Ⅰ期吻合的手术方式，虽然手术时间有所延长，但并没有给患者增加过多的经济负担，只要术中与麻醉医师充分沟通、配合得当，获益的仍然是患者本身。因此，笔者认为，在这两种手术方式的选择上，术中灌洗+Ⅰ期吻合的手术方式更应获得决策者的青睐。
“术中肠道灌洗+Ⅰ期切除吻合”的手术方式带来的疗效虽然已国内部分研究被证实[15-18]，但笔者认为术前仍需注意以下几点：①严格掌握手术的适应证。②术前准备要充分，入院后即可立刻给予胃肠减压以缓解胃肠道的负担，遵循抗生素的用药原则控制感染。③术中采用封闭式顺行清洁的灌洗方法，保护腹腔和切口不受污染[19-20]；灌洗时主刀与各助手分工明确，强调手术的衔接和连贯性，尽量缩短灌洗时间。④术后根据具体情况留置肛管及腹腔引流管以便动态关注吻合口情况，术后72 h内还应以甲硝唑对腹腔引流管进行冲洗，可减少腹腔感染和切口感染的发生。
综上所述，采用术中肠道灌洗联合Ⅰ期切除吻合术治疗急性肠梗阻是安全有效的，同时能够减少患者住院时间和经济负担，有利于患者病情的恢复，增加患者和家属康复的信心，促进医患的和谐，是一种值得临床选择并推广的手术方式。
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论文作者:冯丽霞
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/6/30
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