涟源市人民医院普外十四病室 湖南娄底 417100
摘要：目的：探讨急性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除术方案治疗常遇问题及应对技巧。方法：选择急性胆囊炎患者150例，均为我院普外科2016年3月至2017年3月收治，分析手术操作过程中常见问题，并总结应对技巧。结果：本次所收治的腹腔镜胆囊切除术150例患者中，手术成功完成146例，占97.3%，中转开腹4例，占2.7%。伤口感染、胆漏、胆总管残余结石、创面出血、胆管损伤各1例，无胃肠道损伤、腹腔内大出血、术后腹腔感染等并发症。122例术后5d出院，23例术后1周出院，1例术后2周出院，中转开腹的4例患者平均（5.6±2.3）d 出院。结论：针对临床收治的急性胆囊炎患者，应用腹腔镜胆囊切除术方案治疗，有较高安全性和可行性，但需对手术中常见的问题进行分析，了解应对技巧，以全面保障手术效果，增强医护质量。
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；常见问题；手术技巧
近年来，我国医疗科技发展成就卓著，显著带动了微创医院的进步，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为常规治疗急性胆囊炎的手段，在减少创伤，加快术后康复进程方面意义重大。但因此术式每项环节均属精细化操作，对操作技巧有较高的要求，稍有不当，即可引发医源性胆道损伤等并发症发生风险，使医患纠纷率上升，对维护患者权益，保障医院和社会效益造成了不良影响［1-2］。本次研究选取相关病例，针对腹腔镜胆囊切除术中常见的风险问题展开分析，并总结应对技巧，以保障获得理想预后，现回顾资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取慢性胆囊炎急性发作及急性胆囊炎采用腹腔镜胆囊切除术方案治疗的患者150例，男82例，女68例，年龄19-80例，平均（54.2±7.4）岁。均具胆囊炎急性发作特征，病发至收治入院3-72h，均以明显的恶心、呕吐、右上腹疼痛为主要症状。查体示右上腹有明显反跳痛及压痛，皮肤巩膜无黄染。腹腔镜胆囊切除术中镜下示存在对胆囊管与胆囊壶腹部交界处结构判断干扰的情况，其中胆囊位于左肝1例，胆囊三角和肠管、大网膜严重粘连108例，肝叶肥厚遮挡18例，哈氏袋脂肪堆积增厚、水肿、充血50例。
1.2 方法
本组所收治病例应用三孔或四孔法行腹腔镜胆囊切除术，协助病例取头高足低仰卧位，身体左倾15-20°。在右肋缘下、剑突下、脐上分别戳孔，将腹腔镜、弹簧钳、电钩等器械分别置入。常规细致探查腹腔，对戳孔位置下方有无积血情况进行确认，并明确上腹有无对胆囊切除造成影响的粘连存在，内脏器官有无并发特殊疾病。将胆囊暴露，若有严重的充血水肿，胆囊张力呈较高显示的情况，则可行胆囊减压操作。以对三管一壶腹进行辨认为解剖操作的重点，即胆囊壶腹、胆囊管、胆总管、肝总管，将胆囊管、胆囊动脉分离，应用生物夹分别予以击闭、切断处理。针对较难分离的胆囊三角，可采取将胆囊逆行切除的方式处理，结束手术后，常规行引流管放置。
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2 结果
本次所收治的腹腔镜胆囊切除术150例患者中，手术成功完成146例，占97.3%，中转开腹4例，占2.7%。伤口感染、胆漏、胆总管残余结石、创面出血、胆管损伤各1例，无胃肠道损伤、腹腔内大出血、术后腹腔感染等并发症。122例术后5d出院，23例术后1周出院，1例术后2周出院，中转开腹的4例患者平均（5.6±2.3）d 出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具创伤小、创口美观、术后机体可尽快康复等诸多优势，为临床公认对胆囊良性疾病进行治疗的金标准及首选术式。但此项手术与传统开腹手术比较，虽在腹腔镜下，手术视野更为清晰和直观，但也丧失了直接接触、探查病灶的机会，对操作的精细化有更高要求，稍有不当，即极易引发胆道损伤等严重并发症，对患者预后造成了不良影响。故分析手术过程中常见的问题，总结手术应对技巧，对改善预后意义显著。
手术技巧包括：（1）有效显露胆囊：对胆囊周边存在的粘连充分游离，促使大部肝脏面显露，以防在粘连因素作用下，肝十二指肠韧带出现扭曲变形的情况，为“三管一壶腹”解剖显露创造理想条件；将胆囊以适当的力量牵引至显示屏左上，使胆总管、肝总管、胆囊管呈“Y”形显露，以防肝外胆管与胆囊管重叠，影响解剖，进而规避损伤事件［3］。（2）切入点确认：沿胆囊壶腹行分离操作，是对胆囊三角区进行解剖的最为基本的原则。先对胆囊三角区内胆囊壶腹位置及三管交界位置确认，可以肝圆韧带、十二指肠上缘、肝门横裂等作参照，与壶腹部靠近，对切入点确定，将胆囊壶腹环状游离出，使壶腹的内上侧、下后侧、前侧面暴露。如可对壶腹内上侧即是胆囊壁做出确认，并准确判断其上无胆管样结构，即可行上夹操作。注意沿胆囊壁做分离动作时，不可对呈增粗显示的管道结构随便做切断、钳夹处理［4-5］。（3）预防胆道损伤：首先，手术医师需具扎实的专业基础和娴熟的操作经验，以规避人为因素引发的损伤；其次，若患者胆囊周围有较严重的瘢痕、粘连等存在，在行分离时，需轻柔细致操作，以防在暴力作用下，引发胆道损伤；术中确保电刀可安全使用，需远离胆囊三角行相关操作；术中还需仔细辨认胆囊三角结构，若需中转开腹，应早做准备，及早实施，以防为追求低中转开腹率而延误中转时机［6］。（4）正确掌握操作技巧：如急诊病例，多有炎症或结石嵌顿致胆囊三角正常解剖关系丧失的情况，不可凭经验盲目处理。依据需要，可先行胆囊减压，以促胆囊底部在操作时居高位，减少胆囊内容物溢出，保障手术安全。对胆囊动脉及胆囊管处理时，不可盲目上夹或缝扎，需依据具体情况，行上夹操作。本次研究所选病例，手术成功完成146例，占97.3%，并发症率也相对居较低水平。
综上，针对临床收治的急性胆囊炎患者，应用腹腔镜胆囊切除术方案治疗，有较高安全性和可行性，但需对手术中常见的问题进行分析，了解应对技巧，以全面保障手术效果，增强医护质量。
参考文献：
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论文作者:邓雄文
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/29
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