黑龙江省克山县疾病预防控制中心 161600
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士按照护理系统及医嘱对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录。随着医院管理的法制化、规范化、护理记录在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据。为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整并具有法律意义，随机抽查护理记录各380份，对其存在的护理问题进行认真分析，找出发生的原因，并提出了有效的整改措施，进一步规范护理记录的书写，收到了理想的效果，现浅论如下：
1、临床资料
随机抽查在架病历380份，其内容包括首次护理记录，住院过程护理记录中的问题，然后有针对性的知识学习和培训。
2、护理记录中的问题
2.1首次护理记录 入院评估未及时评估病人入院时的情况，如：症状、体征、及身心状况等，入院时间不准确或入院方式未描述，如平车、扶行或步行入院等，医疗处理未记录主要措施及入院宣教。
2.2过程护理记录
2.2.1记录不及时 转科病人未及时记录，病人已转到其它科室，但原住院科室未及时记录转科前的情况，手术病人已由手术室返回病房，但病房未及时记录返回时病人的情况，抢救病人记录不及时或6h内未及时据实补记。
2.2.2记录不准确，不使用量化指标记录客观资料 如：尿量减少，引流胃液少许；医护时缺乏沟通，护理记录与医疗记录时间出现差异，从而使病例所具有的法律依据作用大减。如抢救病人用药开具医嘱的时间与执行医嘱的时间不对应，医生记录患者解柏油样大便两次，护士记录患者大便正常，病人离开病房的时间医护记录不一致；护理记录前后矛盾，如患者10：00时血压170/110mmHg，12：00时血压已降至110/90mmHg，但在相应时间内护理记录患者病情无变化；记录中有护士的主观判断，无客观依据，如患者有呼吸急促，但无呼吸频次记录。
2.2.3记录不全面 只有治疗用药的流水账，主要内容未记录，如昏迷患者在护理记录中未描述患者受压部位皮肤情况及护理措施，患者生活无自理能力者缺少对患者给予生活护理方面的描述，慢性病、疑难病病人的心理问题等未提及。
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2.2.4 记录不完整 对患者的病情变化、治疗效果等缺乏及时、连续、动态的追踪观察记录，如患者有特殊主诉，医嘱有特殊检查和处理，但在护理记录中未能体现出来，如患者体温升高，39°时有药物处置措施，但无复测体温结果记录，患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，但护士无患者排便情况记录，患者有呼吸困难、缺氧、给氧气吸氧记录，但却无用氧后患者呼吸、缺氧等情况是否改善的记录；医嘱有停氧、停心电监护，但护理记录未能体现；患者有痰多给予翻身拍背后无排痰情况记录。
2.2.5护士法律意识淡薄，不重视书写的规范性 在记录时每栏填写不全，如科别、床号、住院号、页码填写不全，有笔误或写错，未按要求改写，而是有涂改、用胶布、纸条粘贴，或因字迹潦草无法辨认、主要病情漏记或记录单被弄脏等其他原因需要重抄时，未得到原纪录人的配合而全部由一人笔迹重新抄写，虽然记录的内容未改，因易让人产生不信任感，影响了护理记录的真实性。
2.2.6 缺乏个性感 不同的疾病、不同的病人，记录的内容千篇一律，未能体现个性化护理，心理指导或健康教育实施后未及时记录或漏记，当患者因疾病或害怕，心理上出现不同程度的焦虑、紧张或恐惧时，护士往往只是给予指导和心理疏导，却忽视了护理记录，且对健康教育的相关内容未提及。
3.对策
3.1 加强法律知识和意识的教育转变观念 基于护理专业的特点，在执行医嘱和各项操作中唯一能起到证据作用的就是护理记录。因此在护理文件书写中要树立法律意识和维权意识，要认真学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及质量控制标准，客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么、做了什么就记录什么，同时，护理记录必须与医疗记录相一致，以避免不必要的纠纷。
3.2 加强护士业务素质的培养 护理记录是由护士群体共同完成的，由于护士素质参差不齐，相关知识掌握程度不同，有的护士不能及时预见病情发展及并发症，为诊断和治疗提供有效的依据。因此，要加强各级护理人员的业务素质培养，加强专科理论知识的学习，针对检查中突出的问题，组织专题讲座，护理查房，疑难病历讨论等，并定期进行考核来提高每位护士的专科知识水平，从而提高护士观察病情的能力，做到在记录中重度突出，体现专科特点，同时鼓励和支持护理人员参加高层学历的学习，增加深度和广度，以及高护理人员的整体素质。
3.3 改善护理机制 对不同资质的护士进行分类，未取得护士职业资质的护士、学习护士书写的护理记录必须由上级护士及时审核、签名。实行弹性排班，保护护士有充足的时间观察病情和完成护理记录的书写，从人员和时间上保证护理记录的书写和质量。
3.4 科室质控 对护理记录实行三级质量管理。护士、责任护士、护士长，首先护士把握好自我书写质量关，认真把握好护理记录的环节质量；责任护士检查所管病人的护理记录的终末质量，如每日检查危重病人、手术前后病人、特殊检查治疗护理措施等病人的病历质量；护士长每周不定时抽查每个责任组书写的护理记录，尤其是危重、大手术前后病人以及低年资护士的检查指导的重点，将记录过程中存在的问题在每月科室护理中质控会议上进行反馈，并提出有效的整改措施加以整改和提高。
3.5 加强医、护、患之间的沟通，避免记录不符 医疗记录不符，主要在医护双方收集患者资料过程中信息来源的误差而产生。护士在发现医生记录与自己的记录不一致时，应与医生核实，避免医护记录相互矛盾。另外护理记录的原始材料来源于患者，护士应深入病房多与患者沟通、观察、真实地收集患者资料才能保证护理记录的准确性、真实性。
4.讨论
从检查结果显示，通过加强了护理人员法律知识和意识的教育，加强了护士业务素质的培养，加强了质量控制管理，使护理记录书写逐步规范化、专业化、促使了护理记录质量的提高。客观、真实的护理记录，全面反映了住院期间疾病的转归、治疗护理过程，具有重要的法律效应，利于医院在医疗事故、医疗纠纷中的举证。随着整体护理工作的深入开发，必将对护理记录书写提出更高的质量要求。
论文作者:王金凤
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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