王志回
(贵港市中西医结合骨科医院骨关节科 广西 贵港 537100)
【摘要】 目的：探究外侧直形切口对治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法：回顾性分析2009年1月至2013年10月收治跟骨关节内移位骨折133例（143足）临床治疗情况及随访情况。结果：患者AOFAS踝与后足功能平均评分为86.3±3.49分，优良例数占患者全部的92.9%，患者术后发生并发症情况较少，就相应处置后症状消失。结论：采用外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果较好，对患者相应症状改善情况较为良好，且术后病情稳定，并发症出现较少，值得推广。
【关键词】 直形切口；跟骨关节；骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0171-02
跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的一种，有研究表明，其约占跟骨骨折全部的70%～75%[2]。跟骨关节内骨折移位多是跟骨关节面塌陷，尤其是跟距关节面的塌陷，严重影响患者生活。随着医疗科技的发展，影像及手术技术的发展为临床治疗提供了基础，切开复位内固定治疗跟骨关节内移位骨折已逐渐取得共识[3]。但切开复位内固定手术并发症发生率较高，术后患者恢复情况不理想，切口皮肤等软组织易出现坏死、感染甚至引起骨髓炎等症状。因此，本次采用外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折，取得良好的临床疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月至2013年10月收治跟骨关节内移位骨折患者133例（143足）男132例，女11例；平均43.2岁，其中60岁以上者8例。患肢分类：左足56例，右足67例；双足10例。合并脊柱骨折3例。全部患者均为坠落导致的闭合性骨折。根据Sanders CT分型，Ⅱ型15足、Ⅲ型107足、Ⅳ型21足。其中132足伴有中央关节面塌陷骨块，16足伴有中央关节面塌陷和载距突骨折。
术前全部患者均采用X线及CT检查，以明确诊断及分型。结果表明，均为跟骨关节面塌陷、粉碎，且Bógker角为（－10°～15°），明显小于正常患者；且轴位检查显示跟骨增宽。应用石膏托将患者患肢固定并进行消肿治疗，于伤后5～9d进行手术，平均7.15±0.68d，有7名患者因局部出现水泡无法立即进行治疗，于伤后20日后再行手术治疗
1.2 手术方法
对患者行腰硬联合麻醉后，保证患者侧卧位且伤侧肢体在上。自跟骨结节斜向跟骰关节做直形切口，将跟骨外侧壁骨膜剥离，并将腓骨长短肌腱上下支持带切断，用固定在距骨上的克氏针掀起腓骨长短肌腱及切口上部皮瓣并充分显露跟距关节面。之后锐性剥离跟骨外侧壁下部骨膜，使跟骨跟距关节面和外侧壁充分暴露。向外下方翻开外侧壁，在跟骨结节处向前下钻入并牵引1枚斯氏针，使跟骨的长度和结节关节角恢复正常状态；之后及时将瘀血清除，并复位骨折，复位后，若患者局部出现骨缺损，进行自体髂骨植骨手术处理。复位满意后，复位外侧壁，之后放置相应跟骨异型钢板并使用松质骨螺钉固定。最后拔除克氏针/斯氏针，将切口充分冲洗并将参与液体引流，对切口进行缝合并加压包扎。手术中避免腓肠外侧皮神经损伤。
1.3 术后处理
术后24～48小时取出引流管。并采取冰敷治疗，频率为5～20分钟/次，4～6次/日。并在不影响治疗效果的基础上，尽早开始足趾及踝关节主动屈伸活动；恢复任务为，6周后可进行扶拐部分负重，12周可全足负重。嘱咐患者于术后6周、3、6、12个月及以后每半年进行门诊复查，以观察骨折愈合情况。
1.4 疗效评价
采用踝与后足功能评分系统评价足踝关节功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆创伤性关节炎诊断标准:侧位X线片显示胫距关节或距下关节间隙减小或出现骨赘、软骨下骨硬化、囊性变表现，并根据Kellgren-Lawrence X线分级标准进行分级。
2.结果
2.1 手术结果
患者手术平均用时60.13±12.19min；术中平均出血量100.56±8.19ml。125例135足获得长期随访，平均随访时间18.5个月。8例8足术后3个月后失访。术后16周，全部患者骨折均完全愈合。且于术后6～12个月逐步完全恢复，并可进行原工作。
2.2 疗效评价
AOFAS踝与后足功能评分平均为86.3±3.49分。优94足，良29足，可14足，差6足，优良率92.9%.135足中SandersⅡ型15足均为优；Ⅲ型107足中，优74足，良20足，可13足；Ⅳ型21足中，优5足，良9足，可1足，差6足。本组Ⅱ型和Ⅲ型患者AOFAS踝与后足功能评分较高。患者术后Bòhler角为25～40°，与术前比较，明显恢复。
2.3 并发症
术后共有4足出现切口边缘部分坏死，并裂开导致钢板外露等情况，采用间断局部换药，6～8个月取出内固定物后切口愈合。17足发生距下关节创伤性关节炎，5足走长路时疼痛难于忍受，经X线片检查显示为复位丢失，关节面出现塌陷等情况，出现1～3mm的台阶，伴有轻度的关节间隙变窄，且出现该症状患者均为术中未行植骨的病例。根据Kellgren-Lawrence X线分级标准，Ⅰ级5足，Ⅱ级8足，Ⅲ级4足。6足出现足跟部肿胀，导致伤后两足需要穿不同尺码的鞋。
3.讨论
跟骨外侧直形切口可以直视下复位后关节面、前外侧骨块。跟骨骨折切开复位内固定临床上常采用跟骨外侧L形切口，并保证跟腱和外踝之间为纵形切口，足底皮肤与足跟外侧皮肤交界处为横行切口。本次病例对手术切口进行了改良，将切口纵行部分尽可能接近跟腱外侧，横行部分在足跟外侧皮肤与足底皮肤交界处上方1.0～1.5cm，较经典切口上移，并且在切口L形转折处增大角度。采用该治疗方法，切口向上平移，切口两侧皮下组织层次相近，手术后对软组织各层次对应缝合效果较好；而常规切口横行部分与足底外侧较近，导致切口两侧组织移行较大，术后缝合效果不理想。且本次研究也证实，采用改良切口，其下方皮瓣骨膜下剥离，可跟骨外侧壁完全暴露，对各型钢板放置均无影响。本组术后4足出现皮缘部分坏死感染，均为伤后皮肤出现水泡的病例，切口感染率2.8%（4/143），与文献报道的感染率1.3～3.5%相近。本组未发生切口深部感染和骨髓炎。
L形切口转折部弧度大，切口处主要供血来自腓动脉穿支和跗骨窦外侧动脉，不损伤切口下方足底外侧动脉血供。术中应用克氏针对上方皮瓣进行临时牵拉，应避免拉钩直接牵拉组织。改良切口远端止于跟骰关节，切口远端处跟骰关节、腓骨长、短肌可清晰显露。
跟骨关节内移位术中必须在直视下进行复位，且本次研究中发现大部分病例后关节面翻转达90°以上。使关节面进行复位后，利用数根克氏针进行临时固定，并再次确认关节面复位情况，然后将跟骨两侧进行挤压，纠正跟骨宽度。部分跟骨粉碎性骨折骨缺损严重者，行自体髂骨或人工植骨材料填充。Bòhler角是评价复位效果的重要指标，也可表示患者症状的改善效果。本次研究中显示，SandersⅡ型和Ⅲ型治疗优良率及患者满意度较高，Ⅳ型患者满意率较低，部分距下关节功能受限。本组获得长期随访的135足中Ⅱ型15足均为优；Ⅲ型107足中，优74足，良20足，可13足；Ⅳ型21足中，优5足，良9足，可1足，差6足。与其他学者研究报道的结果相一致。SandersⅡ型和Ⅲ型患者治疗效果明显高于Ⅳ型患者，可能与高能量的损伤导致患者骨折的粉碎程度大大增加，导致局部解剖关系的破坏程度更为严重有关。足跟部肿胀是影响临床满意率的常见问题，术中植骨后跟骨外侧壁骨折块完全复位，可有效避免跟骨外侧壁膨隆以恢复跟骨宽度，对治疗有有一定益处。
跟骨关节内移位骨折多发生于青壮年，但是近些年，老年患者例数也逐渐增加。老年患者跟骨关节内移位骨折切开复位内固定仍然是首选的治疗方法。有学者通过对42例65岁以上老年病例分析，手术治疗较非手术治疗获得较高的评分。本组病例中年龄超过60岁患者8例，手术治疗均获得良好的功能结果。我们认为对于老年患者进行手术治疗，应充分考虑患者是否合并心血管系统疾病、糖尿病，等常见慢慢性疾病，以及长期吸烟病史等行为，并且对其自身活动能力及营养水平的要求也是重要的考虑因素。
跟骨关节内移位骨折切开复位内固定术中是否应对患者进行植骨一直存在争论。本组45足应用硫酸钙人工骨填充骨缺损。5足负重后复位丢失，均为术中未植骨病例。跟骨关节内移位骨折骨缺损严重，应用自体髂骨或人工骨植骨填充是必要的。
【参考文献】
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[5] 俞光荣，余宵．掌握前沿技术不断提高新鲜跟骨骨折的临床疗效[J].中华创伤骨科杂志，2012,14（8）：645-647
论文作者:王志回
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
标签：切口论文; 患者论文; 关节论文; 骨关节论文; 术后论文; 均为论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年6月第17期论文;