（2贵州医科大学附属医院 贵州 贵阳 550004）
【摘要】浅谈原发性血小板增多症并急性肺栓塞1例。结论：对症支持治疗、纠正可逆转的危险因素、重视原发疾病的治疗可能是急性肺栓塞患者获得良好预后的关键。
【关键词】原发性血小板；急性肺栓塞
【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0105-03
1.资料
患者，女，78岁，因“胸闷、气促5天”于2017年10月27日入院。入院前5天出现活动后胸闷、气促，症状加重至出现呼吸困难、全身乏力、下肢浮肿，伴心悸，偶有咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛不适。有“下肢静脉曲张”病史5年。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。入院查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压117/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），口唇发绀，气管居中，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心界无明显扩大，心率112次/分，律齐，三尖瓣区闻及收缩期杂音。肝脏肋下2cm可触及，质软，无压痛，肝颈静脉征阴性，余腹部查体未见异常，双下肢轻度对称性凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可。
入院查血常规：白细胞20.93×109/L，血红蛋白114g/L，血小板1455.00×109/L。血小板聚集率（Max）41.20%。动脉血气：pH 7.493，PaCO2 24.70mmHg，PaO2 52.40mmHg。D-二聚体479ug/L，次日（10月28日）复查585ug/L。cTnT 0.052ng/ml，CK-MB 12.96U/L，BNP 14278pg/ml。肿瘤标记物均阴性。心电图：窦性心律，HR 116bpm；T波改变（V3～V6）。超声心动图：右心增大（右房径57×49mm，右室前后径32mm），三尖瓣大量反流（血流多普勒反向流速362cm/s），肺动脉高压（估测肺动脉收缩压63mmHg）。下肢血管超声：双侧下肢深静脉及大、小隐静脉未见明显血栓。
患者胸闷、气促、呼吸困难症状典型，D-二聚体升高，故考虑急性肺栓塞可能，入院后即予依诺肝素钠（4000u皮下注射q12h）抗凝治疗，连用8天后停用，血小板计数偏高予阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板聚集治疗，3天后复查血小板计数1511.00×109/L，为避免阿司匹林增加出血风险[10]而停用。10月28日完善肺动脉CT血管造影（CTPA）提示右肺动脉主干远端、右下肺动脉及其分支、左下肺动脉分支多发栓塞（图1、2），明确诊断后予尿激酶10万IU静脉泵入（每天4次）溶栓治疗，3天后（10月31日）复查CTPA提示原右肺动脉主干远端栓子未见，右中上肺动脉、双下肺动脉及其分支栓塞情况较前稍好转（图3、4），后续用至7天换用利伐沙班片（10mg/d）维持抗凝治疗；根据患者临床症状、体征、脑利钠肽前体及超声心动图检查结果考虑急性右心衰竭，予去乙酰毛花苷、多巴酚丁胺强心，呋塞米利尿和培哚普利抑制心肌重塑、琥珀酸美托洛尔控制心室率等纠正心衰治疗。
为明确血小板增多病因诊断行骨髓穿刺+活检术，相关结果回示：骨髓细胞学：血小板分布多，粒系增生。骨髓活检：骨髓造血组织增生明显低下，网状纤维明显增加，未见其他异常。融合基因：CALR-p.L367fs*46/CALR-p.K385fs*47阳性，JAK2V617F阴性，MPL基因序列分析未检测到常见突变，BCR-ABLp190、p210阴性。明确诊断原发性血小板增多症并予一线降细胞药物羟基脲（0.5g bid）口服治疗。经对症治疗患者胸闷、气促、缺氧症状缓解，肺功能和心功能恢复可，复查D-二聚体193ug/L，白细胞8.81×109/L，血小板1187×109/L。患者于2017年11月15日出院，最后诊断：（1）急性肺栓塞；（2）急性右心衰竭 右心扩大 心功能III级（NYHA分级）；（3）原发性血小板增多症。院外规律服用氯吡格雷、利伐沙班、羟基脲和纠正心衰等药物治疗，3月后门诊复查血常规提示：白细胞5.66×109/L，血红蛋白104.00g/L，血小板353.00×109/L。
2.讨论
原发性血小板增多症（ET）是一种骨髓增殖性疾病，可发生于任何年龄，女性多见，临床主要表现为血栓形成和出血倾向[1]。国内天津血液病研究所蓝海峰等通过对438例ET患者的回顾性分析研究结果显示23.1%的患者有出血症状，19.6%的患者有栓塞症状，34.0%的患者在初诊时无明显临床症状，33.1%的患者是在诊治其他疾病时发现该病[2]。本病脑血管事件发生率最高，其次为心血管事件和下肢深静脉血栓[3]。Rossi等研究显示，约9.4%的ET患者罹患心肌梗死[4]。国内有较多个案报道，同时也有关于ET并脑梗死或心肌梗死多数病例的回顾性分析[5-8]。由前述相关报道可见ET合并静脉系统栓塞与动脉系统栓塞相比较为少见，目前国内仅有沈维勤[9]等报道的ET并发肺栓塞一例。故通过本病例报道及讨论分析提高临床医师对ET并急性肺栓塞的临床认识水平。
本例患者血小板计数持续升高＞450×109/L，骨髓活检提示网状纤维明显增加，CALR基因突变，故根据2016版诊断标准[10]ET诊断明确。血栓是影响ET患者生活质量和降低患者寿命的主要因素。静脉血栓栓塞的危险因素主要包括可以导致血液粘滞度增高、血液高凝状态、血管内皮损伤的因素，即所谓的“Virchow”三要素[13]。肺血栓栓塞症（PTE）为静脉血栓栓塞的一种，年发病率为100/10万～200/10万，是第三大常见的心血管系统疾病[11]，是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起的肺循环和右心功能障碍的临床综合征[12]。本例患者呼吸衰竭和右心功能障碍典型，多次查外周血血小板计数持续性升高，无其他常见血栓形成的高危因素，因此危险因素考虑为ET，综合病史及相关辅助检查考虑内源性栓子所致的急性肺栓塞。此外，静脉曲张是肺栓塞的弱易患因素之一[12]，本例患者有“下肢静脉曲张”病史5年，其急性肺栓塞发病是否与既往静脉曲张病情进展所致静脉血管内皮功能异常相关有待进一步的基础或临床研究证实。
目前对怀疑急性肺栓塞患者采取“三步走”的诊断策略[12]，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。结合本例患者血浆D-二聚体水平大于500ug/L提示急性肺栓塞可能性大，在尽早开始应用低分子肝素抗凝治疗同时完善CTPA检查后明确诊断急性肺栓塞。本例患者早期、足量应用低分子肝素抗凝、尿激酶补救性溶栓治疗、抗血小板聚集及恢复期规律等口服抗凝药物治疗可能是本例患者临床预后良好的因素。
急性肺栓塞发病48小时内开始溶栓治疗疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d内溶栓治疗仍有有一定作用[12]。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率[12]。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率[12]。国内指南[12]建议急性肺栓塞尿激酶的用法为20000IU/Kg/2h静脉滴注。本例患者溶栓时间在发病后7天左右，同时为规避ET出血风险，故实际应用40万IU/d分次静脉泵入，3天后复查CTPA原右肺动脉主干远端栓子消失，余血管栓塞情况较前稍好转，连用7天后与低分子肝素同时停用，换用利伐沙班口服抗凝治疗，院外随访复查患者预后良好。
综上所述，本例患者从临床症状、体征和实验室检查阳性结果出发及时确诊急性肺栓塞，同时积极寻找病因确诊ET，患者整体预后良好可能得益于及时明确诊断并予溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降细胞等治疗，同时积极抗感染和利尿、强心纠正心衰治疗也是促进患者病情恢复避免并发症的主要原因。故按照国内外最新研究证据制定的急性肺栓塞“三步走”诊断策略能够及时明确诊断急性肺栓塞，根据危险分层积极早期再灌注干预并合理应用抗凝药物，同时对症支持治疗、纠正可逆转的危险因素、重视原发疾病的治疗可能是急性肺栓塞患者获得良好预后的关键。
【参考文献】
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论文作者:张正1,李屏（通讯作者）2,潘家义2,沈正2,胡欢2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/6
标签：血小板论文; 患者论文; 原发性论文; 肺栓塞论文; 肺动脉论文; 栓塞论文; 心衰论文; 《医药前沿》2018年30期论文;