祁小换
徐州医科大学附属医院东院 神经内科 徐州 221000
多发性肌炎是一种以对称性肌无力、肌萎缩、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，横纹肌呈现广泛性和变异性改变，其病因尚未十分明确，多认为与自身免疫紊乱、病毒感染或遗传因素有关，合并间质性肺炎者，病情进展迅速，病死率高。我科于2017年10月收治一例多发性肌炎合并间质性肺病患者，经过精心的治疗与护理，患者病情恢复良好，现将护理体会报告如下。
病例介绍
患者老年女性，62岁，主因“四肢酸痛无力20余天”入院，既往“高血脂”病史，否认其他疾病及过敏史。患者入院前20余天前无明显诱因出现四肢酸痛无力，以左下肢小腿肌肉酸痛为主，伴有压痛，表现为蹲下后起立困难，休息后好转，劳累后可加重；稍有憋喘，运动后明显。入院时患者神清语利，饮食、睡眠、二便正常，双上肢肌力5-级，双下肢近端肌力4+级，远端肌力5-级，四肢肌张力正常，左下肢肌肉压痛。入院后第二天抽血检查示乳酸脱氢酶：292U/L，肌酸激酶：318U/L，肌钙蛋白T：183.80ng/L，肌酸激酶同工酶：22.8 ng/ml，甘油三酯：2.22mmol/L，胸部CT示前纵隔内结节影（增大淋巴结？不排除胸腺来源病灶），增强CT示两肺间质性改变，头颅MRI示多发腔隙性脑梗塞。
诊断为1、腔隙性脑梗死 2、多发性肌炎 3、心肌损害 4、间质性肺炎
治疗上予小剂量激素减轻炎症反应、 营养神经、降血脂 、抗血小板聚集、活血化瘀等。入院后第6天患者诉憋喘逐渐加重，抽血示乳酸脱氢酶：282U/L，肌酸激酶：83 U/L，肌钙蛋白T：302.50 ng/L，肌酸激酶同工酶：22.5 ng/ml，治疗上予氧气吸入，加用改善心功能、平喘化痰药物；第16日晨间患者突然憋喘严重，大汗淋漓，不能平卧，立即遵医嘱予无创呼吸机辅助呼吸，后患者呼吸改善，卧床休息，但痰液量多，第17日遵医嘱留置胃管，治疗上予大剂量激素冲击治疗，消炎化痰，改善神经细胞功能等药物应用，护理上予加强生活护理，预防压疮、误吸等，予翻身拍背，患者第21日诉憋喘明显好转，痰液减少，抽血检查各项指标明显下降，基本恢复正常；第29日遵医嘱予间断脱机训练，适当床边活动，于第35日患者日间可间断脱机3-5小时，自主进食，家属自备无创呼吸机后出院；患者于出院后三月复诊，已恢复良好，呼吸平稳，未再使用呼吸机辅助呼吸。
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2、护理
2（1）病情观察：遵医嘱床旁心电监护，密切观察患者病情变化，观察患者神志、瞳孔、生命体征、呼吸频率变化，观察患者憋喘情况，皮肤黏膜有无发绀，自主呼吸与呼吸机是否同步，定时监测血气分析结果等。
2（2）无创创呼吸机的护理：选择面罩时要根据患者 的面部大小，面罩松紧度以允许通过1指为佳，但要防止漏气或过松造成脱落[ ]。呼吸机湿化器内加灭菌注射用水，湿化温度为32－34℃，保持气道粘膜湿润；定期消毒呼吸机管路及面罩。
2（3）基础护理：保持病房环境清洁、安静，持适宜的温湿度，温度18－2O℃，湿度5O％－6O％，每日开窗通风2次，每次30分钟；根据患者情况选择舒适的卧位，尽量保持头、颈、躯干在同一直线，头适当后仰，保证呼吸道开放。
2（4）饮食护理：遵医嘱留置胃管，鼻饲富有营养，清淡、易消化、高维生素、高热量、高蛋白饮食，多鼻饲温开水，保证水分摄入。鼻饲时摇高床头，防止呕吐及误吸。
2（5）压疮护理：患者使用呼吸机初期高度依赖呼吸机，不能脱机，为防止持续佩戴呼吸机面罩导致面部压疮，在患者面部受压部位使用爱立敷粘性敷料保护；使用小号胃管，并定时更换胃管放置位置；每班观察患者受压部位皮肤情况。使用气垫床、脚托预防骶尾部、足跟等部位压疮，2小时更换一次体位。
2（6）气道护理：保持呼吸道通畅，给予充分的湿化，定时为患者翻身、拍背，更换体位，鼓劤患者深呼吸，自主排痰，必要时进行吸痰护理。
2（7）腹胀护理：无创通气时，呼吸机压力偏高、患者张口呼吸或人机对抗，均会导致患者胃肠胀气[ ]。在保证治疗效果的前提下避免吸气压力过高，指导患者用鼻子吸气，张口呼气，深慢呼吸，减少吞咽动作，尽量减少气体进入胃肠道。同时，遵医嘱使用促进胃动力药物，保持大便通畅，必要时胃肠减压或者肛管排气，给予患者顺时针按摩腹部，减轻腹胀。
2（8）心理护理：患者使用呼吸机后出现恐惧、紧张心理等反应，不愿意配合排痰、翻身拍背、口腔护理、脱机呼吸训练等治疗及护理，针对以上问题，责任护士反复宣教，告知患者及家属使用无创呼吸机注意事项，以取得配合。教会患者及家属在紧急情况下（咳嗽、吐痰、呕吐）时迅速摘除面罩的方法，并告诉患者及家属无创呼吸机是治疗其疾病的主要手段之一，具有比药物治疗更好的效果，以及同种成功病例的介绍，使患者产生安全、信任感，从而取得配合，使其处于接受治疗的最佳状态[ ]。同时责任护士经常与患者及家属沟通，了解患者内心想法，给予鼓励及帮助，树立战胜疾病的信心。
2（9）脱机护理：患者在治疗后期病情稳定后予以断脱机治疗。脱机前鼓励患者，使其充分做好心理准备，缓解其思想压力。指导患者缩唇呼吸，改用鼻导管吸氧，同时监测心率、呼吸、血氧饱和度等指标，观察有无呼吸困难，口唇、指甲青紫等，如有异常情况及时告知医生并改用无创呼吸机辅助呼吸。患者脱机时间由初始5分钟缓慢递増，至患者出院前最长可脱机8小日时。
总结：
多发性肌炎合并间质性肺病，除间质性肺炎本身病变外，尚可增加患者肺部 感染率，加之多发性肌炎患者呼吸肌无力易致分泌物潴 留，糖皮质激素和/或免疫抑制剂的应用促使感染发 生，以致许多患者临终前处于感染和病情不能缓解的 恶性循环中，最终呼吸衰竭而死亡[ ]。该患者病情危重，对呼吸机依赖性强，佩戴呼吸机时间较长，给治疗及护理増加了难度。护理工作应在密切配合医疗的同时制定详细的护理计划，做好病情观察，提供细致的护理，加强患者的心理干预以取得满意的治疗效果。
论文作者:祁小换
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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