重庆市璧山区人民医院 康复科 402760
[摘要]简要介绍脊髓损伤后神经源性膀胱的病情介绍，A型肉毒素的结构、功能、作用机制，A型肉毒素对其目前在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱中的应用最新进展作一综述，并讨论尚待解决的问题以及今后的研究重点。
[关键词]A型肉毒杆菌毒素；脊髓损伤；神经源性膀胱
脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢，是将膀胱尿道的感觉冲动传至高级排尿中枢的上行神经纤维及高级排尿中枢冲动传导至脊髓初级排尿中枢下行神经纤维的共同通路。失去高位中枢控制，多表现为逼尿肌反射亢进及逼尿肌括约肌不协调，膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力下降，膀胱过渡充盈时可发生溢流性滴流，即从尿道溢出数滴尿液，为尿失禁；骶髓部位损伤因低级排尿中枢受损，排尿反射不能发生，则出现逼尿肌无力，膀胱松弛扩张，大量尿液滞留膀胱内，为尿潴留。
神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指由神经系统病变导致储尿、排尿障碍，从而引发一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。NB是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后患者最常见及最严重的并发症，是由于损伤的神经环路损伤引起逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力或者逼尿肌括约肌不协同等异常造成的。
肉毒毒素作用机制：神经毒素的作用发挥需经过4个步骤：①神经毒素H链的羧基端受体识别位点与胆碱能神经末梢质膜上受体特异性结合；② 在受体介导下，经能量依赖性细胞内吞作用(endocytosis)，完成神经毒素跨膜转运，形成胞内体(endosome)；③酸性环境的胞内体，神经毒素经一系列蛋白分解活动，形成L链一锌肽链内切酶并释放进入神经细胞胞质；④ L链一锌肽链内切酶的作用底物不同类型肉毒毒素不同，BTX—A、E、C1的L链裂解突触相关膜蛋白(Sy Naptosomal associated protein 25，SNAP25)，BTX2C的L链裂解突触融合蛋白(syntaxin)，BTX2B、D、F、G的L链裂解囊泡相关膜蛋白(VAMP／Synap tobrevin)；然而，各型毒素L链作用底物2SNAP25，Syntaxin，VAMP的复合物，又称SNARE[可溶性的NSF(N2乙基2马来酰亚胺2敏感因子)2附着蛋白受体]复合物，则是介导乙酰胆碱囊泡停靠突触前膜及出胞的必需，如此任何类型毒素的最终效应阻止了SNARE复合物形成，从而抑制了乙酰胆碱以囊泡为单位的“倾囊”式突触间隙释放，即所谓量子式释放。
临床运用A型肉毒素(BTX—A)对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效
近年来，有关BTX—A治疗DESD的疗效报道均提示存在积极意义。崔心刚对脊髓损伤致DESD 15例患者(男性12例，女性3例，平均年龄37岁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床表现排尿无力、排尿等待，需要压腹以助排尿)予200 U BTX—A溶解于8 m1生理盐水，使用尿道镜注射针分8点二平面注射于尿道外括约肌，1毫升／点。记录治疗前后排尿症状，尿动力学检查，并观察不良反应。结果显示，治疗后2个月，尿动力学检查结果显示膀胱贮尿和排尿功能有不同程度改善，15例最大尿流率由(9．2±5．0)ml／s增加至(16．2±7．0)ml／s，单次尿量由(182．5±52．0)ml／次增加至(235．5±40．0)ml／次，剩余尿量由(288．7±122．5)ml下降至(155．481．2)ml(P<0．O1)；最大膀胱测压容积、膀胱顺应性及充盈末逼尿肌压力术前分别(113．04-64．8)ml、(15．2±2．0)ml／cm H，0、(52．7±19．2)em H，0，术后分别为(205．5±75．6)ml、(22．5±9．3)ml／em H，0及(37．1±7．3)emil，0(P<0．01，P<0．05，P<0．O1)。治疗前需要坐位排尿的8例患者均可以直立排尿。随访2～7个月，疗效稳定。
注射BTX—A治疗逼尿肌反射亢进的效果也已明确。H．Schu／te—Baukloh对17名(平均年龄l0．8岁)逼尿肌反射亢进用清洁导尿管间歇导尿4～5次／日的儿童，在逼尿肌上选取30～40个注射点注射85～300UA型肉毒素，并进行尿动力学研究。结果显示：注射BTX逼尿肌顺从度、膀胱容量、逼尿肌最大排尿压与基线相比得到了显著的改善(P<0．001)。每例BTX注射治疗具有长期疗效，并且在所有的儿童和成人神经原性膀胱患者中重复注射4．5年疗程，没有出现与药物耐药性或膀胱形态变化的相关证据。没有出现与注射过程本身有关的并发症。实验还进一步证实BTX—A联合用药能提高疗效。Marianne de Seze对13名因神经源性膀胱导致患慢性尿潴留患者(男性12例，女性1例)随机分别经会阴注射100U BTX— A 4ml，9％ 生理盐水(BG组)和4ml 0．5％ 利多卡因(LG组) J。在注射后第1日、第7日、第30日每日各观察3次排尿后尿残余量(PRUV)，另外观察生活质量指数(ss)、最大尿道压(MUP)、最大排尿压(DP)。
肉毒毒素是世界上第一个用于临床治疗的微生物毒素制剂。自20世纪8O年代用于临床以来，已从治疗少数肌张力障碍和痉挛性疾病，发展为疼痛治疗、美容治疗等跨学科、多专业的治疗性药物。近20年来肉毒毒素已用于5O余种疾病和病症的治疗，在临床领域应用广泛。近来A型肉毒毒素治疗脊髓损伤后神经原性膀胱的报道均提示其在泌尿外科领域具有积极意义。由于药物治疗效果受稀释体积、注射方法、药物活性及肌肉功能等多因素影响，肉毒毒素疗效一般维持3个月，常须重复注射。由于其具有抗原性，抗体的产生常导致重复注射无效。因此患者一般每年注射2—3次，间隔时间在3个月以上为宜。迄今为止，大部分文献仍是少数病例报告，缺少大宗的临床应用研究，长效肉毒毒素的研制也是目前临床的研究热点。应用BTX—A治疗NDO已取得很好的短期疗效，且不良反应轻，较为安全。但是，对于最佳剂量、注射方式、重复注射的长期效果与间隔时间及对膀胱壁特性的影响等问题尚需进一步探索。
参考文献：
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论文作者:罗秋红
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第12期
论文发表时间:2018/3/5
标签：膀胱论文; 毒素论文; 脊髓论文; 神经论文; 损伤论文; 疗效论文; 中枢论文; 《中国医学人文》2017年第12期论文;