（旺苍县人民医院护理部 四川广元 628022）
【摘要】目的：分析护士给药错误原因的分析，根据原因制定相应对策，确保患者用药安全。方法：选取本院2014年7月-2016年7月期间各临床科室主动上报的74例护士给药错误事件作为研究对象，对给药错误事件进行回顾性分析。结果：给药错误类型中给药时间错误、剂量错误、速率错误是发生率最高的类型，发生的主要原因则是查对不严格、操作不仔细、护理人员缺乏经验等造成。结论：针对护士给药错误的具体原因，采取有针对性地培训安全用药质量标准，加强护理队伍的监管力度，创造良好的工作环境，能够有效避免和减少给药错误事件发生的几率，增加医患之间的信任度。
【关键词】护士；给药错误；原因分析；对策
【中图分类号】R192.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）31-0263-02
【Abstract】Objective Analysis of the causes of errors in nurse delivery, and formulate corresponding countermeasures according to the reasons to ensure the safety of medication. Method We selected 74 cases of nurses' drug delivery errors reported by clinical departments in our hospital from July 2014 to July 2016, and analyzed the errors of drug delivery.Result The type of drug delivery error, dose error, rate error is the highest incidence type, the main reason for the occurrence is not strict check, operation is not careful, the lack of experience in nursing staff. Conclusion The nurse gave the specific reasons for the wrong drug, take targeted drug safety training quality standards, strengthen supervision of the nursing team, to create a good working environment, can effectively prevent and reduce the risk of medication errors occur, increase the trust between doctor and patient.
【Key words】Nurse; Medication error; Cause analysis; Countermeasure
现今药物治疗和手术治疗是临床治疗各种疾病的主要方式，尤其是药物治疗，是医疗工作中的关键内容，同时贯穿于各类疾病的治疗过程中。药物治疗本身包含的内容和信息众多，包括药物医嘱录入、医嘱处理、药物配置和发放等过程[1]。给药错误在临床时有发生，指患者在治疗过程中接收的实际药物与医嘱中的药物存在差异，而护士作为药物治疗中的发放者和管理者，某个流程错误就会导致给药错误，引起医患纠纷，并且给医院和患者带来双重影响。本研究对护士给药错误的原因进行分析并提出相应的对策，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月-2016年7月期间，我院各临床科室主动上报的74例护士给药错误事件作为研究对象。
1.2 方法
对74例护士给药错误事件进行回顾性分析，研究和分析护士给药错误的原因。研究涉及的所有数据应用SPSS 21.0软件进行处理。
2.结果
护士给药错误类型及错误原因统计结果如下表1所示。其中，用药错误的主要原因为查对不严格、未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，无两人核对；医嘱处理流程不规范，导致给药错误。
3.讨论
护士给药错误是护理不良事件产生的原因之一，给药错误不仅会影响患者的生命、健康、安全，更会引起医患纠纷，降低整体护理的水平和质量，给医院带来负面影响。有研究表示用药错误在护理不良事件中的总发生率中所占比例甚高[2]。通过本次对74例给药错误事件进行回顾性分析，针对上述研究结果中给药错误事件主要产生的原因，相应的提出以下对策：
3.1 加强护理队伍的监管力度
医院要加强对护理队伍的管理和监督。首先要注重医院护士服务理念的转变，增强护士的责任意识，在护理过程中要时刻贯穿“以患者为中心”的主体思想，不断规范护理人员的专业操作意识和安全意识[3]。其次，反复培训《安全用药管理质量标准》，特别是在药品使用环节的查对，一步都不能少。另外，加强给药错误案例的警示教育，增强护士的法律意识和风险意识，自觉遵守查对制度，从而减少给药错误事件的发生率。
3.2 创造良好的工作环境
为医护人员创造良好的工作环境是保证患者安全，确保护士劳逸结合，减少不良事件发生的有效策略，也是医院的基本责任。通过此次研究，发现很多护理工作者由于疲劳，休息不够导致核对不仔细、操作不规范，最终致使给药错误事件发生。对此，医院应该合理安排好护理人员的班次，加强治疗高峰时段的人力配备，提供适宜的给药工具，如双头输液器、小包装液体等，减少护士往返于病房和治疗室的频次，为护理人员提供较为宽松的工作环境。
3.3 应用高效科学的管理模式
提高管理的科学性可以减少潜在的护理风险，减少医患纠纷的发生几率。医院应该结合上级卫生部门的标准和要求，结合《进一步改善医疗服务行动计划》的内容，规范医嘱执行流程，转抄医嘱后双人核对，确保执行医嘱的准确性。制定《静脉输液安全操作规范》，让护理人员有章可循。加强新入科护士培训及科室新增药物的用药知识培训，护士长利用晨间提问时间抽考科室重点药物、专科用药及新药的药物剂量、作用、用途、不良反应等，做到人人熟练掌握。利用信息技术，引进APP或护士移动工作站，方便护理人员在给药时的身份核查和打印医嘱执行单，从而减少给药错误事件发生的概率。
【参考文献】
[1]尹世玉,徐蓉.失效模式和效应分析预防护士静脉给药错误的实践[J].护理学杂志,2015,06:56-59.
[2]万文洁,吴茜,施雁.临床护士对给药错误上报态度的现状调查分析[J].中国护理管理,2013,03:69-71.
[3]谢军娇,王素芬.探讨5年内低年资护士给药错误的原因及其改进[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,12:62-63.
论文作者:何建华
论文发表刊物:《心理医生》2017年31期
论文发表时间:2017/12/12
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