（遂宁市第一人民医院呼吸内科 四川遂宁 629000 ）
【摘要】目的：探讨血清降钙素原(PCT)对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者抗菌药物应用的临床指导价值。方法：回顾总结和比较2013年1月~2013年12月我院呼吸内科住院治疗的116例AECOPD患者，分为PCT指导治疗组(60例)和常规治疗组(56例)，分别观察抗菌药物的使用率、使用天数、住院天数、临床有效率，并比较这些指标的变化情况。结果：PCT指导治疗组的抗菌药物使用率显著少于常规治疗组（88.33% vs 100%, p<0.05），抗菌药物使用天数(8.40±0.74 d vs. 11.50±1.03, p<0.05)、住院天数(9.01±1.71 d vs. 113.92±1.76 p<0.05)明显短于常规治疗组，临床有效率比较无显著性差异(88.33% vs. 87.50%; p>0.05)。结论：PCT作为细菌感染的敏感指标之一，可作为指导临床及时、正确使用或减停抗菌药物的一个指标。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重期；降钙素原；抗菌药物
Clinical analysis of procalcitonin change reduction in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
WANG Hong,WEI Fang DAI Guang-ming TANG Ju-mei XU YangDepartment of Respiratory Medicine,T
he First People’s Hospital of Suining City,Sichuan Province,Suining 629000,Sichuan Province,China
Abstract：Objective Study of serum procalcitonin (PCT) on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) antibiotics in clinical value. Methods Review and compare the January 2013 ~2013 year in December 116 cases of AECOPD patients hospitalized in our hospital respiratory department of internal medicine, Were randomly divided into PCT treatment group (60 cases) and routine treatment group (56 cases), the rate of antibiotic use, use number of days, days of hospitalization, clinical efficacy were observed, and compared the changes of these indexes. Results PCT guided group antibacterial drug usage was significantly less than that in conventional treatment group (88.33% vs 100%, P < 0.05), antimicrobial drug use days (8.40 + 0.74 D vs. 11.50 + 1.03, P < 0.05), length of hospital stay (901 + 1.71 D vs. 113.92 + 1.76, P < 0.05) was significantly shorter in the conventional therapy group, clinical efficiency showed no significant difference (88.33% vs. 87.50%, P > 0.05). Conclusion PCT is a sensitive indicator of bacterial infection, an index can be used to guide clinical timely and correct use or withdrawal of antibacterial drugs.
Key Words：Chronic obstructive pulmonary disease; procalcitonin; antibacterial drug
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见、多发的慢性疾病，已经成为全球性的健康问题。COPD急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)严重影响患者肺功能，造成社会和经济负担。细菌感染为AECOPD最主要的诱发因素，使用抗菌药物是治疗的关键。据报道在AECOPD的治疗中使用抗菌药物高达70％~85％[1]，然而并不能使所有抗感染治疗的患者获益。血清降钙素原(PCT)是细菌感染的敏感指标，并与感染的严重程度和预后密切相关[2]，根据PCT水平指导抗菌药物治疗，可明显减少抗菌药物的使用时间[3]。本研究通过观察PCT与AECOPD的关系，探讨PCT在AECOPD中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年l月~12月在我院呼吸内科住院治疗的AECOPD患者116例，所有患者均符合中华医学会呼吸病分会2007年《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[4]中制定的AECOPD诊断标准。所有患者均收集其临床表现、胸部DR、白细胞（WBC）计数、中性粒细胞计数（Ｎ％）、C-反应蛋白(CRP)、体温、痰菌培养等结果；并排出其他与PCT升高相关的感染，如寄生虫、真菌感染等。所有患者均获知情同意。
将116例AECOPD患者随机分为PCT指导治疗组(60例)和常规治疗组(56例)。PCT指导治疗组：男40例，女20例；年龄51~84岁，平均年龄63±10岁。常规治疗组：男37例，女19例；年龄53~85岁，平均年龄64±12岁。两组患者在性别、年龄、吸烟史、COPD分级、有无合并症、体温、肺部体征、实验室指标、有无机械通气史、有无长期吸入激素、有无使用广谱抗菌药物史比较，差异均无显著性（p>0.05）。
1.2 观察方法
患者入院后监测腋下体温，急诊采集静脉血行血常规、CRP、PCT，采集动脉血行血气分析检查，第2日清晨空腹采集静脉血检查肝功能、肾功能、电解质，留取合格的晨痰标本进行培养，行胸部DR或CT检查等。两组患者均给予吸氧，支气管解痉剂、袪痰、糖皮质激素(全身或局布用药)等常规治疗。
PCT指导治疗组根据入院后血清PCT水平决定使用抗菌药物。血清PCT测定：采静脉血3ml，2000r/min离心15min，分离血清，置于一20℃冰箱中保存待测。采用免疫发光法测定血清PCT含量。LUMItest试剂盒、PCT检测仪由德国BRAHMS诊断公司提供，严格按说明书进行操作。当血清PCT>0.5?g/L时，使用抗菌药物；治疗后根据复查PCT值，当血清PCT<0.25?g/L时，停止使用抗菌药物。
常规治疗组根据医师临床经验、患者的症状及体温、血常规检查决定抗菌药物的使用及停止。所有患者于治疗第1、2、3、7、10d复查血常规和PCT。
临床有效率根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》判定，分为临床治愈、临床无效。主要观察比较的指标有：抗菌药物的使用率及天数、住院天数、临床有效率。
1.3 统汁学分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料采用x(_)±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，p<0.05表差异具有显著性。
2 结果
2.1 抗菌药物的使用率
PCT指导治疗组的使用抗菌药物53例，使用率为88.33％；常规治疗组56例均使用抗菌药物，使用率为100％。PCT指导治疗组的抗菌药物使用率显著低于常规组(p<0.05)。说明根据血清PCT水平，把握抗菌药物使用的时机，也反映AECOPD患者存在细菌感染的一个良好指标。
2.2 抗菌药物使用天数、平均住院天数的比较
两组抗菌药物使用天数及住院天数见表1。PCT指导治疗组较常规治疗组平均抗菌药物使用天数显著减少，差异有显著性(p<0.05)；PCT指导治疗组平均住院天数较常规治疗组也显著减少，有显著差异性(p<0.05)。提示根据血清PCT水平，可以掌握AECOPD患者减停抗菌药物的时机。
2.3 临床有效率
PCT指导治疗组临床治愈为53例，临床无效为7例，临床有效率为88.33％；常规治疗组临床治愈为49例，临床无效为7例，临床有效率为87.50％。两组比较差异无统计学意义(p>0.05)。说明血清PCT水平可以作为AECOPD患者感染控制疗效评价的敏感可靠指标。
3 讨论
血清降钙素原是甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌的前体激素在蛋白水解酶的作用下水解后形成的一种活性成份，是由116个氨基酸组成的分子量为13KD的炎症介质，半衰期约20-24h。PCT以游离形式存在于正常人血清中，在生理情况下，体内PCT含量是极低的(<0.01?g/L)无激素活性糖蛋白。Nakamura[5]等认为，细菌感染时血清PCT早期即升高。用内毒素诱导后，2~3h即可检测到PCT浓度升高，6~12h达到峰值，1d内保持较高水平，2d后降到基线水平。严重细菌感染的患者在应用有效的抗菌药物后，其升高的PCT浓度可迅速降低。而在健康人群和自身免疫性疾病、恶性疾病、手术创伤以及病毒感染等人群中，PCT并无明显上升，当严重细菌、真菌、寄生虫感染，脓毒血症及多器官功能衰竭(MODS)时，血清PCT浓度升高。PCT在体内外稳定性好，有利于病情的监控。
本研究结果显示，PCT指导治疗组60例患者有53例使用抗菌药物，常规治疗组56例患者均使用抗菌药物，两组抗菌药物使用率分别为88.33％、100％，比较有显著差异性。治疗过程中，既往通常根据呼吸困难和咳嗽咳痰等疾病性状改变、体温改变、外周血细胞和C-反应蛋白作为抗菌药物治疗依据，这些传统指标敏感性及特异性不高，导致临床抗菌药物的滥用。早在1993年由Assicot等发观PCT与细菌感染有关，是鉴别细菌感染的新型微生物学指标。近年学者提出PCT可以作为炎症/脓毒血症的血清学标志，在下呼吸道感染疾病中，当PCT>0.50?g/L时，提示存在细菌感染，强烈建议使用抗菌药物；当0.25?g/L <PCT<0.50?g/L时，提示细菌感染可能，建议使用抗菌药物；当0.10?g/L<PCT<0.25?g/L时，提示不可能有细菌感染，不建议使用抗菌药物；当血清PCT<0.10?g/L时，提示缺乏细菌感染，避免使用抗菌药物，可见，根据血清PCT水平，可以优化下呼吸道细菌感染患者抗菌药物的使用[6]。在本研究中各PCT指导治疗组抗菌药物使用天数、平均住院天数均显著低于与常规治疗组(p<0.05)，这与赵大海等[7]研究结果基本一致。说明血清PCT浓度是评价治疗效果的特异性指标。可以通过监测PCT水平，把握抗菌药物使用的时机和疗程，从而规范抗菌药物的合理使用，降低滥用抗菌药物带来的多重耐药、二重感染等副作用，缩短患者住院时间等。
目前，对血清PCT在病理情况下的生物学作用尚不清楚。有研究认为：在细菌感染时，细菌产生的内毒素及炎性细胞因子可诱导全身组织多种细胞表达和PCT连续释放，从而导致血清PCT水平会明显升高，并随感染加重而持续高水平表达，也随感染控制而逐渐下降。
总之，PCT的水平与细菌感染严重程度呈正相关性，可作为鉴别患者是否合并细菌感染的指标，也可作为抗菌药物疗效评价的指标。对AECOPD的早期细菌感染诊断，病程监控及疗效的判断有重要的价值，在治疗中，动态监测PCT，可以作为减停抗菌药物的指标之一。
参考文献：
[1] Lindenauer PK，Pekow P，Gao S，et al.Quality of care for patients hospitalized foracute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann Intern Med，2006，144(12)：894-903.
[2] Polzin A，Pletz M，Erbes R，et al.Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory tract infections and tubetculosis[J].Eur Respir，2003，21：939-943.
[3] Mirjarn CC，Daiana JS，Roland B，et al.Effect of procalcitonin guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections cluster randomized single blinded intervention trial[J].Lancet，2004，363(9409)：600-607.
[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007修订版)[S].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
[5] Nakamur A，Wada H，Ikejiri M，et al.Efficacy of procalcitonin in the early diagnosis of bacterial infections in a critical care unit[J].Shock，2009，31(6)：586-591.
[6] Christ2Crain M，Jaccard2Stolz D，Bingisser R，et al.Efect of procalcitonin2guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections ：cluster2randomised，single2blinded intervention trial[J].Lancet，2004，363：602-607.
[7] 赵大海，张荣玉.血清降钙素原水平对指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗策略价值的研究[J].中华哮喘杂志，2008，2(3)：208-212.
论文作者:汪洪,魏芳,代光明,唐菊梅,徐阳
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
标签：药物论文; 血清论文; 患者论文; 细菌论文; 天数论文; 常规论文; 指标论文; 《中医杂志》2016年12月论文;