【摘 要】目的：探讨颅脑损伤的临床护理措施及效果。方法：2015年1月--2016年1月我科收治106例重型颅脑损伤患者为实验对象，随机将患者分为对照组和实验组，对照组患者接受常规的临床护理，实验组患者接受综合的临床护理，对比分析两组患者的临床护理效果。结果：经过综合的临床护理，实验组53例患者中，50例治愈，治愈率为94.3％，对照组53例患者中，38例治愈，治愈率为71.6％，重症颅脑损伤患者接受系统的综合性护理，具有较为满意的临床护理效果，能够巩固临床治疗效果，因而临床应用价值较高。
【关键词】重型颅脑损伤；临床护理；影响因素
颅脑损伤是神经外科一种临床常见的创伤，随着交通道路及建筑业的不断发展，占全身部位损伤总数的20%，死残率则居全身第一位，约30%-50%[1]。中重型颅脑损伤是临床中神经科常见的危重症，此类患者的致残率与致死率均较高，因此对其治疗的重视程度一直极高[2]。重型颅脑损伤是格拉斯评分在3-8分的病人，主要包括脑挫裂伤、颅骨骨折、脑干损伤、颅内血肿等病人[3]。重型颅脑损伤的病人，病重情急、重、复杂且昏迷时间长、发病率高、并发症多、死亡率高、治疗困难、护理复杂等特点，因此细致、及时而准确的综合临床护理对重型颅脑损伤病人的救治和恢复有极其重要的意义。自2011年1月--2012年1月我科收治106例患者，采取早期护理，预防并发症的发生，取得良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床一般资料
本组患者共105例，其中男72例，女29例。年龄2-14岁的患者6例，15-40岁的患者69例，40岁以上的患者30例。共发生并发症9例，其中应激性溃疡的患者4例，死亡1例；肺部感染2例，死亡1例；并发肠道感染的患者1例，并发褥疮、泌尿系感染及其它的患者3例，死亡1例。
1.2方法
所有患者都给予吸氧、心电监测、外伤处理、保持呼吸道通畅、使用降低颅内压的药物、抗休克等常规治疗，密切关注生命体征变化，时刻注意患者意识的改变及瞳孔变化，发现异常及时处理。
2 护理措施
2.1 严密观察病情
根据重型颅脑损伤的临床特点，及时动态的抓住病情变化，科学的分析病情，制定正确的治疗方法，挽救患者生命提供可靠的依据是十分重要的。
2.11 监测生命体征
生命体征是颅内继发伤的反应，以呼吸变化最为多变和敏感。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察呼吸的频率、节律、深浅的变化，并做好记录，必要时监护仪连续监护。
2.12 意识状态
意识分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。意识状态是反映颅脑损伤病情的最客观的指标之一。意识障碍的程度常代表颅脑损伤严重程度[4]。在护理中借助答话情况，呼吸反应，对疼痛的刺激反应，咳嗽反射，吞咽反射来了解病人的障碍程度。对出现躁动不安的患者应，加强观察，躁动不安是一种急性期常见表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿。我们采取床档保护以防坠床，必要时请专人守护，注射时需人相助以防断针。勤剪指甲以免抓伤。
2.13 瞳孔的变化
瞳孔变化也是病情演变的可靠体征之一。通过对瞳孔大小、形态及反射的敏感程度的观察，有助于进一步的病情判断，及时抢救生命。伤后无瞳孔变化，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失，伴有意识障碍同时加重，是小脑幕切迹的重要体征[5]。双侧瞳孔不等大，大小多变，对光反应无异常，提示脑干损伤；出现双侧瞳孔不等大等圆，但患者生命体征平稳，是原发性动眼神经损伤；一侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，表示同侧颅内血肿形成；双侧瞳孔变大，光反应消失，表示脑疝晚期；瞳孔缩小或忽大忽小表示有出血的可能。因此，当发现瞳孔变化已不是颅内血肿的早期表现，必须给予及时抢救。
2.14 生命体征的观察
T、P、R、BP等生命体征的变化，也能反应出病情的变化。应0.5-1小时测T、P、R、BP一次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆伤后迅速出现生命体征改变常是脑干损伤的征象；T明显升高是下丘脑损伤的症状；早期出现呼吸抑和节律紊乱是后颅窝血肿的表现；颅内压升高时典型的生命体征改变，是二慢二高（脉搏慢、呼吸慢、血压高、体温高），但一般表现为二慢一高（脉搏慢、呼吸慢、血压高），且常以血压高改变较明显。收缩压幅度大且早于舒张压，故脉压差增大[6]。
2.15 颅内压的监护
颅内压（ICP）监测在国外已作为重型颅脑损伤的常规监测指标之一，近几年，我国有条件的医院已经开展此项监测项目。由于颅内压持续监测可对不同程度的颅内压及其动态变化随时显示和记录，所以，具有帮助诊断、治疗和判断预后等重要意义[7]。有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的颅内压监测法，目前作为颅内压监测的金标准，脑室内颅内压监测装置亦可通过脑脊液引流达到降颅内压的目的。颅内高压治疗域值，大宗研究发现颅内压20 mmHg作为颅内压增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25 mmHg者。当颅内压高达20—25 mmHg，应予降压处理[8]。
2.2 呼吸道的护理
因昏迷舌后坠、呕吐物吸入、肺水肿等均造成呼吸道的不通畅，PaCO2升高，致使血管扩张，颅内出血加重[10]。
呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔及呼吸道的分泌物，防止缺氧，窒息及预防肺部感染与适当用药[11]。
而充分吸痰和湿化气道、严格无菌操作下的呼吸道护理是预防肺部感染并发症的重点[12]。
2.22 气管切开的护理
对深昏迷或昏迷时间长，呼吸道不畅以及痰液难以吸出的患者适时要做气管切开。对需切来的患者就认真做好气管切开术护理，有助于清除呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力，提高通气功能，增加血氧分压[13]，注意防止呼吸道填塞或吸入性肺炎，减少并发症，促进康复.为了减少或避免气管切开所带来的危害，要做以下护理：1）术后观察：气管切开初期，注意观察切口有无渗血、皮下气肿和呼吸改善情况。气管内少量渗血要及时吸出，如渗血较多或有皮下气肿要报告医生妥善处理。2）严格无菌操作：口腔、鼻腔与气管要分开，不能共用一条吸痰管，先吸气管后换管吸口腔及鼻腔，吸痰包均为一次性使用。更换气管垫2次/日，消毒气管内套管1次/日。并遵医嘱雾化吸入4次/日，床边备气管保养液。3）吸痰方法：动作轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管。避免“拉据式”吸痰方法，以名损伤气管粘膜，引起出血。4）病房要保持适当的温度及湿度，定时通风、消毒，气管套管外口用生理盐水纱布单层或双层覆盖，防止灰尘等异物吸入气管内造成肺内感染。
2.5 尿路感染的预防及护理
尿路感染是昏迷病人的合并症之一。不化是损伤的早期或是手术后的病人为预防尿路感染，应用2%呋喃西林500ml膀胱冲洗及会阴擦洗1次/日，妥善固定尿管尿袋，防止尿液逆流，并要及时向家属进行宣教，做好患者的行为监督，防止因尿管留置不适易激发患者强行拉脱尿管而致尿道粘膜损伤，必要时留置普通尿管[17]。每15-20天更换导尿管一次，每3-5天更换尿袋1次[18]，避免频繁置尿管或发离尿管和尿袋口而增加感染的机会。观察尿液的颜色、性状及量，根据患者的情况训练其膀胱功能，拔管前间歇性的夹闭尿管，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复，尽早拔除尿管。
综上所述，对患有重型颅脑损伤的病人，要尽快确诊，及时治疗，把握最佳的手术时机，选择最适宜的手术方式。临床护理人员要密切关注患者病情的变化，严格检测患者生命体征，认真做好术前及术后的护理工作，使患者处于较好的状态，早日康复。当然要做好对患者全面的护理，不但要有扎实的理论知识和专科技能，还必须具有高度的责任心和医德修养。在成功地挽救患者生命后，还要帮助患者在生理、心理、社会、精神等诸多方面，最大程度地恢复其身心健康，才是我们真正想达到的护理效果。
参考文献：
[1]只达石，崔世民，张赛主编。重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：1.
[2]马国良.脑出血微创治疗96例临床分析[J].中国现代医生，2007，45（7）：40.
[3]黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996
[4]夏泉源.临床护理[M].北京：人民卫生出版社，2006.406
[5]景炳文.急症急救学.上海科学普及出版社.1995.484.
[6]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会．中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J]．中华神经外科杂志，2011。27（10）：1073—1074．
[7]甘兰君主编.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1985：133-134.
论文作者:李秋烨
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期
论文发表时间:2017/12/26
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