【摘要】目的：分析综合质量控制在临床检验生化分析前的应用效果。方法：医院每年开展生化分析12000～13000次，2016年2月，开始加强综合质量控制。结果：2016年，重复采样率、重复检验率、漏检率、误检率低于2015年，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：综合质量控制确实降低了差错发生风险。
【关键词】生化检验；分析前；质控
临床检验是开展临床诊断、疗效评估、疾病严重程度分析、血药浓度监测等医疗活动的主要依据，也是医院质量管理的重要内容，检验质量的高低，直接影响临床活动的有效性。有时检验的质量管理差之毫厘，便可能谬以千里，如阳性结果的判断，往往以临界值作为依据，若出现质控问题，便可能导致检验结果超过或低于临界值，导致检验定性判断差错。以错误的结果指导临床活动，便埋下医疗风险[1]。检验工作按照质控环节可分为分析前、分析中、分析后三个组成部分，其中分析前是检验差错的主要关节，有报道显示约80%的检验错误发生在分析前。分析中、分析后的工作主要在实验室内完成，大量使用先进的仪器设备，质控难度相对更小。为进一步提高医院的生化检验的质量，医院尝试开展“综合质量控制活动”，取得一定成效，现报道如下。
1资料及方法
1.1 一般资料
医院每年开展生化分析12000～13000次，其中门诊体检占700次左右、住院患者体检占600次左右。生化检验样本主要为血液，占90%以上，其次为尿液。
1.2 方法
1.2.1改进前
主要包括规范采样的流程、定时送检，实验室内主要开展检验前的校对，质控图分析，实验室内有严格的实验室操作规章。
1.2.2 改进后
2016年2月，开始从以下几个方面进行改进，加强综合质量控制。
（1）做好采样前的准备工作：①需要做好信息沟通，在医师下达采样检验要求后，双人核对信息，确认无误后采样；②了解被采样对象的信息资料，选择合适的采样流程，包括器械选择、采样途径，如对于小儿血样采集，需要根据年龄选择合适的采样部位、静脉，必要时需要采用仪器设备帮助显示静脉辅助穿刺采样，对于临床病房的患者，可经留置针采样等；③做好采样前的沟通，了解患者的状态，特别是体检患者，了解其是否有用药、运动等情况，必要时需要延迟采样，对常见的可能导致生化指标变化的药物逐一问询，避开近期肢体炎症、输液的患肢，有报道显示上下肢体的凝血功能等指标存在显著差异，应据需求选择合适的采样部位。
（2）做好采样的质量控制：规范采样的技术流程，对于血样的采集，需要规范穿刺的消毒、穿刺、冲洗、按压等各个流程，避免出现溶血、血液污染情况，对于尿液，需要做好采样前的指导，确认足量、无污染，患者自行接尿，应避免用手接触尿液，不要随意倾倒，不要过量。对于采血，还需做好患者的宣教，提高患者的配合能力，避免因患者体动，影响针头的漂浮，针头接触频繁接触管壁，不仅仅可能导致静脉炎，还可能吸入更多的内皮细胞，还可能导致血小板吸入量减小，导致溶血。
（3）规范送检与预处理：①严格规定送检的时间，标签标识，避免出现混淆；尔规范预处理措施，避免出现抗凝不全等情况。
（4）仪器设备与材料的管理：①采样时，确认试管、针管质量，对于出现破损、抗凝剂外观异常的器械，需立即更换；②确认移送箱的功能是否完好，内部温度是否均匀；?③做好消毒剂的质量管理，每日坚持消毒剂是否被污染，及时更换被污染的消毒剂。
（5）实验室内质控：①做好样本的交接，记录交接的时间，合理安排检验的时间；②做好持续质量改进，引入新的质控方法，如Westgard 多规则质控法；③做好仪器设备的校准，做好检验材料的管理。
（6）其他：①提高信息系统的利用效率，加强护士的培训，避免出现计算机输入错误等低级别的错误，护士需哟啊能够熟练的应用条形码等信息系统；②做好管理流程的改进，重视PDCA循环管理，不要将其流于形式，如对于容易出现的针具、抗凝材料质量问题，需要加强多部门合作，做好后勤保障工作。
1.3 统计学处理
采用WPS表格记录数据，采用n或%反映计数资料，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2016年，重复采样率、重复检验率、漏检率、误检率低于2015年，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 2016年、2016年生化检验质控指标对比（%）
注:与2016年相比，*P＜0.05。
3 讨论
生化检验分析前差错发生的愿意较复杂，各个流程都可能发生差错，从而导致检验结果失真甚至差错。差错的表现较复杂，包括化验单申请错误、原始标本识别错误、标本容器选择错误、血标本溶血、血标本凝血，以尿液标本为例，常见的问题还包括标本不新鲜、标本不足量、标本污染等[2]。从发生的原因来看，绝大多数是人为原因所致，如患者采集尿样方法不当，患者采样前服用药物未能及时告知等[3]。这些都是肉眼容易发现的错误，还有许多肉眼无法发现的错误，如轻微的溶血，有报道显示血标本溶血发生率约为3.3%～77.0%，远高于实际发现率，溶血本就是难以有有效的避免的，除止血带使用时间过长、采血不顺利反复抽吸等人为原因外，采血本身血液从体内抽出，便会发生血细胞破坏等生物化学反应，从而导致溶血。质控的目标不在于消除这些质控问题，而是尽可能控制差错发生的风险，杜绝重大质控问题。
综上所述：综合质量控制确实降低了差错发生风险。今后需要加强重点环节的质控，确立质控制度，巩固活动成果。
【参考文献】
[1]黎莉.血液标本采集相关因素对生化检验结果的影响[J].临床合理用药杂志，2014，7(4A):17-18.
[2]陈小玲.临床尿常规检验的影响因素探讨[J].临床合理用药，2014，7(4A):39-41.
[3]张菁.药物对常用检验指标结果的影响[J].中国现代药物应用，2013，7(24):74-75.
论文作者:周科
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/14
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