陈财铭（福建医科大学附属第一医院肾内科 350004）
【摘要】目的 观察新型非钙非铝磷结合剂碳酸镧治疗终末期肾衰竭肾脏替代治疗患者高磷血症的疗效。方法 选择我院血液净化治疗中心2012年7月-2013年6月终末期肾衰竭肾脏替代治疗的高磷血症患者共30例，分析用碳酸镧治疗前后患者的血清钙、磷水平和甲状旁腺激素（PTH）变化。结果 用碳酸镧治疗后血磷水平明显下降（治疗前2.54±0.5mmol/L，治疗4周后1.73±0.5mmol/L，P＜0.01），血PTH水平有所下降，但不具有统计学意义（治疗前572.1±51.5 ng/L，治疗4周后498±62.8 ng/L，P＜0.01）。而血钙水平治疗前后比较无明显变化（P＞0.01）。所有病例未发现明显的药物不良反应。结论 碳酸镧治疗终末期肾衰竭高磷血症具有疗效快、副作用小、对血钙影响小的特点，是控制高磷血症的良好选择。
【关键词】 碳酸镧 终末期肾衰竭 肾脏替代治疗 高磷血症
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0113-02
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MB）是慢性肾功能不全，特别是终末期肾衰竭包含肾脏替代治疗患者的重要并发症之一。1证据表明：高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进症可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者增加的患病率和死亡率相关。终末期肾衰竭患者常出现血钙正常或偏高并高磷血症现象，此时钙盐磷结合剂使用受限。本文分析我院30例终末期肾衰竭肾脏替代治疗患者合并高磷血症用碳酸镧的资料，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象与方法 研究对象为2012年7月1日至2013年6月30日在福建医科大学附属第一医院血液净化中心接受终末期肾衰竭肾脏替代治疗血钙正常或偏高者并高磷血症患者共30例，其中血液透析患者25例、腹膜透析患者5例，男性19例，女性11例，原发病：慢性肾小球肾炎18例，高血压病5例，糖尿病7例。碳酸镧（福斯利诺，费森尤斯卡比(中国）投资有限公司进口注册）口服方法为：中午、晚上各500mg/1片，餐中咀嚼服用，观察治疗时间为4周。同时给予低蛋白和低磷饮食配合治疗。后续用骨化三醇（罗盖全）继发性甲状旁腺功能亢进症。血液透析和腹膜透析的处方在观察治疗期间未做改变。
1.2 观察指标 收集患者性别、年龄、原发病情况、肾脏替代治疗方式，检测碳酸镧治疗前后血钙、血磷、血甲状旁腺激素PTH水平，监测治疗过程中与药物相关的不良反应。
1.3 统计学分析 数据采用均数加标准差(x-±SD) 表示,计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。用SPSS11.5软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 疗效：碳酸镧治疗后的第1周，血磷水平即明显下降，至第4周仍继续下降；血PTH水平在治疗后的第4周明显下降；同时，钙磷乘积也于治疗后第1周开始即明显下降。治疗前后血钙水平无明显变化，P＞0.05。见表。碳酸镧的平均治疗时间11.7天。
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表 碳酸镧治疗前后各项指标的变化（x-±SD，n=30）
观察指标治疗前治疗后
1周2周4周
血Ca(mmol/l)2.11±0.42.01±0.3#1.97±0.3#2.02±0.4#
血P(mmol/l) 2.54±0.52.14±0.4*1.79±0.3*1.73±0.5*
钙磷乘积(mg/dl)64.351.6*42.3*41.9*
血PTH（ng/L）572.1±51.5498±62.8#
注：与治疗前比较，#P＞0.05，* P＜0.01
2.2 不良反应：在治疗观察期间，所有患者未出现与碳酸镧有关的明显不良反应。仅4例患者诉恶心、腹胀、便秘等消化道反应，但均可以忍受或经过药物对症处理后继续治疗。
3 讨论
1慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MB）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个活一个以上表现：①、钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常；②、骨转 化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③、血管或其他软组织钙化。其中第1表现是目前临床上干预的重点和随访监测指标。终末期肾衰竭患者残余肾功能的下降是导致高血磷的最基本因素，而高血磷又促使骨吸收增加，磷进一步从骨骼释放到细胞外液；存在的继发性甲状旁腺功能亢进症可降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄，但当肾功能严重下降时，PTH的这种作用也下降，肾脏不能对持续增高的PTH做出反应以增加磷的排泄。
规则肾脏替代治疗中，1常规血液透析每次清除的磷大约800mg，腹膜透析每天清除的磷大约300-315mg，尽管可以采用增加透析频率、延长透析时间、增加透析容量来增加清除血磷，但由于成本问题、各个透析中心技术问题，透析清除的磷仍是有限。因此控制磷的摄入成为控制高磷血症的一个非常重要的方面。传统的磷结合剂包括：1、含铝的磷结合剂，由于可引起慢性铝中毒，故目前已少用；2、含铁镁的磷结合剂 ，结合磷的效果较弱, 且有很强的致泻作用, 患者通常不能耐受，未能在临床推广应用；3、钙盐磷结合剂，终末期肾衰竭肾脏替代治疗常因为过度补钙、补充活性维生素D、使用非低钙透析液等因素，出现血钙正常或偏高者并高磷血症现象，此时使用钙盐磷结合剂常引起高钙血症或钙磷乘积升高，引起转移性钙化而限制使用剂量和疗程。本文研究中的碳酸镧（福斯利诺）作为新型非铝非钙磷结合剂为我们提供了一个新的降磷口服制剂选择。
在研究中发现碳酸镧的起效时间较快，大约1周就表现出了明显下降趋势，2周就下降了近30%，后续随访1月与2周比较有进一步下降的趋势，尽管两者无明显统计学意义，但由于研究中患者服用碳酸镧的平均时间为11.7天，如果能够后续碳酸镧小剂量维持，则血磷应该会继续下降。由于本调查的血钙大部分正常或升高，故无法建立同钙盐磷结合剂的比较组，故影响了结果的进一步分析。但2一项RCT研究显示碳酸镧治疗组血钙水平较治疗前降低，碳酸钙组血钙水平升高。本文观察发现了服用碳酸镧后血钙水平较前下降，但没有统计学意义，是否与患者同时服用酮酸中含有钙、服用碳酸镧时间短有关。2同一RCT研究显示碳酸镧与含钙结合剂相比，结果显示两者不影响PTH水平。而本文发现服用碳酸镧前后1月比较PTH水平出现明显下降趋势，考虑与后续骨化三醇及时治疗有关。所以血磷的下降，为治疗继发性甲状旁腺功能亢进症争取时间和治疗前提。
3DCOR研究是目前最大的一项以死亡为研究终点的多中心随机平行对照研究，共1068例完成研究，平均随访20月，结果显示，思维拉姆组与含钙磷结合剂组全因死亡率、心血管疾病相关死亡率及感染相关死亡率均没有差异，尽在≥65岁组全因死亡率低于含钙磷结合剂组。4一项RCT研究包含466例新入血液透析患者，观察24月，结果提示碳酸镧组患者心血管疾病死亡率和全因死亡率均明显低于碳酸钙治疗组。由于本文研究时间较短，故暂时无法观察具体预后指标，但根据血磷下降、钙磷乘积下降、能及时治疗继发性甲状旁腺功能亢进症等，我们可以预知后续导致转移性钙化、心血管事件的下降，从而进一步导致预后指标的好转。
因此，本调查发现 碳酸镧治疗终末期肾衰竭肾脏替代治疗患者血钙正常或偏高者并高磷血症具有疗效快、副作用小、对血钙影响小特点，且可能进一步改善全因死亡率，改善预后，是今后控制高磷血症的重要治疗手段。但由于缺乏随机对照组和随访时间较短，是今后试验设计的重点。
参考文献
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论文作者:陈财铭（
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：碳酸论文; 患者论文; 肾脏论文; 甲状旁腺论文; 血症论文; 死亡率论文; 水平论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;