霍中凯 王兆生 何文亮
（沭阳县中心医院神经外科 江苏 宿迁 223600）
【摘要】 目的：研究应用微创立体定向软通道引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法：依据血肿部位、形态、大小及患者的意识状态对40例高血压脑出血患者术前在CT下定位，确定穿刺部位，方向，深度，穿刺角度。术后行尿激酶液化引流术，清除血肿。结果：40例患者出院35例，死亡5例。病死率12.5%。结论：应用定向软通道颅内血肿引流术治疗脑出血，能最大限度地清除血肿，避免或减轻并发症。减少住院日及医疗费用，具有较大的优越性。
【关键词】 高血压；脑出血；引流术；定向软通道治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0070-02
高血压脑出血是多发病，积极救治高血压脑出血患者对于降低病死率，致残率，提高生活质量具有重要意义。笔者自2011年3月份至2013年8月份应用定向软通道治疗颅内血肿，取得较好疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
40例脑出血患者，男22例，女18例，年龄为45～78岁。平均60.5岁。既往有高血压病史35例。5例不清楚，未测量过。正规治疗6例。术前CT示血肿量，依据血肿部位：基底节区30例，小脑出血3例，丘脑出血3例，脑室出血4例。血肿量（包括脑室出血）以多田氏公式计算：少量15～29ml（12例），>30～49ml（15例），50～99ml（1例）>100ml（3例）。手术指征：在没有凝血功能障碍的前提下，患者或（和）家属同意，偏瘫肢体≤Ⅲ级。
1.2 方法
手术时机：本组患者从发病至手术时间为3h～72h。超早期3例，急性期7～24h 15例，早期24～72h 22例。
手术方法：采用局部浸润麻醉（必要时给予丙泊芬或力月西）。一，基底节血肿分肾形，球形；肾形从血肿长轴方向体表投影，一般应位于额部（即眶听线5～5.5mm左右，旁开2.5cm,与矢状线呈15～25°夹角，向矢状线方向穿刺，深度约8～10cm）。呈球形壳核出血，一般颞部入路。即耳尖上1～1.5cm，垂直矢状线，深度5cm左右。
2.丘脑出血
以丘脑血肿最大径（常为圆形或类圆形）为中心，作一与矢状线垂直线与颞部交叉点。依据所测得数据。从颞部垂直进入。三、脑室出血：从血肿多的一侧脑室进入，两侧量相当，选择右侧穿刺。穿刺点：发际内和中线旁各2～2.5㎝，向两耳作假想连线穿刺。深度达5～6㎝。四、小脑血肿穿刺方法：依据术前CT确定的相关数据。一般以横窦，乳突后缘，后矢状线即后发际四条连线所成的菱形对角线中点，向幕上和向血肿腔方向穿刺，深度约3～5cm，不超过6cm。注意避开横窦及颅内静脉。
3.结果
本组患者血肿消除率达80%以上的时间为24h～5天，引流器放置3～7天，手术前、中、后均未输血。患者出院35例。死亡5例，生活自理23例，部分自理8例，不能自理4例。典型病例：（1）患者王×之 男 50岁 右侧基底节区出血，“突发意识不清伴呕吐3小时”入院，入院6小时后行立体定向软通道治疗，术中引流出血肿约15ml，术后12h行尿激酶液化治疗，72h复查CT血肿清除，拔出引流管，患者意识渐好转，2周后康复出院。随诊半年，患者生活完全自理，参加轻体力劳动。（2）患者章×霞，女，62岁，小脑出血，发病后0.5h到医院，入院后30分钟深昏迷，瞳孔不等大，呼吸不稳，气管插管后予CT下定位。立即行一侧脑室外引流，小脑血肿定向软通道血肿清除术，清除血肿约8ml，术后瞳孔等大，术后12h行尿激酶液化引流。3天后拔除小脑部血肿腔引流管。术后5天拔除脑室引流，患者意识逐渐好转。出院前能搀扶行走。随诊一年，患者生活完全自理。（见图）
4.讨论
高血压脑出血手术的主要目的不应为了止血，而应消除血肿，解除脑组织受压减轻继发性损害。在行血肿清除时尽量减少对脑组织的二次损害，因此锁孔手术，小骨窗手术，经侧裂入路岛叶切开血肿清除术，锥颅血肿碎吸术等都在各院开展。我院开展定向软通道技术，能较好的满足上述要求。效果确切。尤其适合基层医院推广。但例数尚少。尤其是丘脑和小脑出血。还有待进一步探讨。
4.1 手术时机的选择
（1）意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级以上。生命体征稳定的患者，多在发病后7～72h进行手术。对于意识在Ⅳb～Ⅴ级，脑疝形成等患者，应立即行定向软通道手术。（2）对于起病急，出血量大，脑疝形成患者，在控制血压，止血的同时，应争取在30分钟～2小时内完成手术。缺点：此手术非直视下手术，不能有效止血是其局限性，急性期7～24h或早期24～72h内血液凝固，血肿压迫及高颅压导致出血自止，此时手术相对安全。故我们手术成功后抽吸血肿一般控制在出血量1/3左右。不超过1/2 血肿量。
4.2 术后管理
我们主张镇静，调压，止血，防止并发症。
术前、术后应控制血压在临界值范围，适当给予镇静，保持高颅压，术前、术中、术后少用或不用脱水剂。止血治疗：应用立止血，止血合剂，Vk1等。加强呼吸道管理，防治应激性溃疡、下肢血栓等并发症。
例1
术前 术后12h 术后72h
例2
术前 术后12h
术后5d 术后2w
【参考文献】
[1]蒙继旺, 张雨青,焦建辉,第五海勃,任永帝,高爱峰,刘建宏.微创定向软通道技术治疗高血压脑出血54例[J].陕西医学杂志, 2013, (1): 52-53.
[2]郭英杰.定向软通道微创介入治疗高血压脑出血疗效分析[J]. 中国误诊学杂志, 2010, (3):526-527.
论文作者:霍中凯,王兆生,何文亮
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/18
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