（眉山市彭山区人民医院；四川眉山620860）
胆囊结石为多发性肝胆外科疾病类型，在欧洲国家，发病率经调查示为10%-20%。近年来，随着我国居民饮食结构的改变，及不良生活方式和行为的增多，本病发病率经相关统计也已达10%。胆囊结石病理机制较为复杂，有多项因素、步骤、环节涉及，在形成与病程进展过程中，常有多种代谢性疾病伴发，如代谢综合征、肥胖症、高血压病等，需明确临床特征，展开规范化治疗。
1 胆囊结石治疗现存问题有哪些？
1.1 治疗过度现象：
近年来，随着微创医学取得的卓越成就，腹腔镜胆囊切除术已是腔镜和肝胆外科一项最为基本的技能操作，在基层医院广泛开展应用。但实践显示，此项术式在取得显著成效的同时，也存在对手术适应证未科学掌握，过度治疗的情况。腹腔镜胆囊切除术适应证若过度放宽，除可使胆囊生理功能丧失外，还使麻醉及手术风险明显增加。
1.2 治疗不足现象
临床若放宽保胆取石术指征，则易造成本需采取腹腔镜胆囊切除术的患者，应用“保胆”方案治疗，本应作切除处理的胆囊在保留后，呈病理状态，无法发挥正常作用，另外，也使再次手术和结石复发的风险明显增加。部分存在胆囊癌高危因素者，未对胆囊及时切除，还可引发癌变事件。
1.3 关注力度不足
目前，医疗科技进展迅速，部分肝胆外科医师对肝胆系统分布的恶性肿瘤投入了较高的关注力度，而对于胆囊结石，因属多发性、常见性疾病，认为采取腹腔镜胆囊切除术即可较好解决，故对本病的关注力度较弱。
2 治疗胆囊结石的基本原则包括哪些？
医生在对胆囊结石治疗时，需充分对患者病情、临床特征等内容予以考虑，对治疗方案个体化制定，所需遵循的原则包括：
2.1 是否伴发临床症状？
多数胆囊结石病例缺乏特异性症状，患者是否伴发对工作、日常生活造成影响的症状，是主要决定采取何种方案治疗的因素。针对无症状的患者，通常不建议采取手术的方式治疗，针对有症状的患者，推荐应用腹腔镜胆囊切除术方案治疗。
2.2 胆囊是否有炎症反应
胆囊是否存在炎症反应，及炎症所表现出的严重度如何，是重要的决定治疗预后的因素。但囊结石因结石于胆囊管嵌顿，而诱导急性炎症产生，进而进一步引发急性腹膜炎、化脓性胆囊炎、胆囊穿孔等。此种情况下，需积极采取手术的方式进行治疗，可考虑穿刺引流术或急诊胆囊切除术。
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2.3 胆囊是否存在并发症
当胆囊有并发症出现时，包括结石性肠梗阻、继发胆总管结石、胆-肠内瘘形成、急性胆囊炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等，建议采取外科手段开展治疗，以避免病情进展。
2.4 胆囊功能是否正常
胆囊具调节胆道压力、贮存、排泌胆汁等多种较为重要的生理功能，可发挥对食物的系列消化、吸收作用。胆囊在治疗过程中是否保留，需将胆囊功能作为评估、参考指标。若胆囊丧失功能，且有结石合并，极易引发炎症和感染，需采取手术切除的方式予以处理。
2.5 胆囊是否存在恶变
随病情进展，部分胆囊结石可诱发胆囊癌，尤其是直径在3cm以上的胆囊结石。针对具癌变的高危因素者，如胰胆管汇合异常、直径在3cm以上，胆囊腺肌症、胆囊壁钙化者，不管有无临床症状，均需应用外科手术的方式积极治疗。
2.6 是否具手术条件
医师是否对腹腔镜手术娴熟掌握，医院是否具备开展微创手术的条件，患者自身是否可对麻醉及手术操作耐受，胆囊局部及邻近区域炎症反应程度等，是对治疗策略制定产生影响的客观因素。
3 胆囊结石规范化治疗要点
3.1 无症状结石
据流行性病学调查示，胆囊结石有症状出现的患者仅为10％-25%，故无症状者，可应用期待疗法，待有症状出现时，再开采取手术处理，以免在不必要的情况下切除胆囊，增加创伤程度。而对于应用期待疗法，可使手术及并发症风险增加的患者，可采用预防性切除胆囊的方案，尤其是高龄合并慢性病者。针对有高危癌变因素者，不管有无症状并发，均需采取手术切除的方式处理。
3.2 有症状结石
胆囊结石有临床症状时，若对日常生活和工作构成明显影响，需采用手术的方式处理，以腹腔镜切除术为首选术式，优点在于疼痛程度轻、创伤小、恢复速度快、美观等。针对腹腔镜下胆囊三角存在严重粘连分离难度较大，或存在严重炎症者，需及时采取中转开腹的方式处理，以防对胆管构成损伤。有腹腔镜高危因素者，需行开腹胆囊切除术。现阶段，针对保胆取石术，临床尚无确切定论，结石复发为争议焦点，在应用时，需对适应证严格把握。急性胆囊炎，宜在72h内开展手术，以腹腔镜胆囊切除术为首先。因手术风险高，就诊晚，无法在病程早期对胆囊切除者，可行延期切除术。
4 结语
胆囊结石为对患者生活质量构成严重影响的疾病，需对其病情进行有效掌握，结合客观条件，对最为规范化的治疗方案进行选择，是对胆囊功能予以保护，避免出现过度治疗和治疗不足的关键，对改善患者预防，增强生存质量意义显著，同时，也是保障医院和社社会效益的前提。
论文作者:黄焜
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
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