于晓萍 韩云 陈嵘 张菁 何霞
（武警新疆总队医院 新疆 乌鲁木齐 830091）
【摘要】 目的：探讨胆总管切开取石术后并发腹膜后脓肿的护理。方法：住院期间收治5例经胆总管切开取石术后术并发腹膜后脓肿的患者，通过再次手术，合理放置引流管冲洗腹腔，加强术后的精心护理，同时积极进行健康宣教，做好心理疏导与护理指导。结果：胆总管取切石术后并发后腹膜脓肿是胆囊切除、胆总管切开取石的常见并发症，护士应掌握临床表现，加强管道护理，增加营养，预防感染，积极给予健康宣教，减少并发症。
【关键词】 胆总管切开取石术后；腹膜后脓肿；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0267-02
我院收治5例胆总管切开取石术后腹膜后脓肿患者，经过早期积极观察病情，配合护理，患者均已治愈出院。现将护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2001年至2013年5月间，我科共收治医源性腹膜后脓肿5例，男性2例，女性3例，年龄37～71岁，平均年龄56.7岁；均为外院转入。导致腹膜后脓肿原发疾病及手术方式包括：5例术前均行B超检查，都发现胆囊结石及胆总管扩张，2例发现有胆总管下段有强回声光团后伴声影，2例MRCP检查提示肝内外胆管扩张，胆总管多发结石；5例均行经腹胆囊切除及胆总管探查术，术中发现胆总管有结石，大小、数目、质性不一，均存在通过取石钳试取石操作，4例探查后留置T管引流、腹腔引流管，1例胆道镜检查无残留结石后用4-0可吸收线一期缝合胆总管。术后出现腹膜后脓肿症状时间长短不一，最早于术后第1天，最晚为于术后22天，术后至脓肿引流时间8天至43天不等。
1.2 检查资料
5例患者均存在皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆，留置T管，右侧腰背部抬举痛，右侧腹肌紧张、右下腹压痛，可扣及包块，边界欠清晰，有压痛；CT检查：腹膜后有囊性包块内密度不均；右侧腰大肌内见斑片状低密度灶，边缘模糊。3例B超检查腹膜后混合回声区；双侧胸腔积液。化验结果：白细胞>10.50×109g/L,血红蛋白40～56g/L,中性粒细胞百分比>75%,总胆红素>250u/L,按入院时间随即在全麻下行剖腹探查、腹膜后脓肿清除引流、腹腔灌洗术、双U型引流、再次探查胆总管远端逢扎、T管引流术。术后诊断：①腹膜后脓肿；②胆总管远端损伤；③胆道术后。术后继续控制感染，维持水电解质平衡，护脑，护肺、护心、抗真菌，改善肺功能，增加静脉营养、补充白蛋白及血浆。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.护理
2.1 基本情况观察
观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度，生命体征和神志变化；记入24h出入量，据此调控输液量和输液速度，防止肺水肿等并发症发生；观察皮肤巩膜颜色及大小便情况，同时注意神志的变化；监测腹围，观察液体有无储留[1]。
2.2 气道护理
术后完毕返回病房后，全麻未清醒患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸，给与低流量吸氧，密切观察患者的自主呼吸、喉反射、意识等。及时清除呼吸道分泌物，保持互道通畅，术后6h取半卧位[2] 。
2.3 引流管护理
①妥善固定引流管，做好管道长度及管道类型标记，每8h观察并记录外露导管的长度，指导患者家属注意保护，以防止引流管脱落[3]；②观察引流液的性状、量和颜色，对引流管及时进行挤压，促进内容物的排出，防止阻塞管道，促进炎症的消退，使浓腔尽快减轻。③保持T管引流通畅，对引流管流出液体的颜色、性质、量的多少进行记录，并比较患者日常尿便颜色及量有无改变，注意患者腹膜刺激征的情况。④术后初期，由于胆管水肿，胆汁分泌功能低下，引流量在150～300ml/d,随着胆管炎症消退，胆汁分泌功能逐渐恢复正常，引流量也随之增加，约在300～700ml/d。⑤注意观察U型引流液的量、颜色、性质，如引流液粘稠，要随时挤压保持通畅，如堵塞应立即报告医生进行处理，同时注意引流管口周围的清洁，及时更换敷料。⑥引流管冲洗时首先要调整好病人体位，以重力作用让脓液聚集在浓腔的最下方，便于浓腔冲洗引流排除体外。⑦当患者体温恢复正常参考值、CT复查脓腔明显缩小或消失，每日引流液引流脓液量﹤10ml脓腔容量﹤15ml时拔除引流管[4]。
2.4 胆汁回输的护理
通过瘘管对收集的消化液进行重新输入，患者无特殊不适，此方法应用简单，采用患者排出胆汁进行回输，减少了污染的可能，同时由于自体消化液，患者无胃部不适等不良反应。具体操作时，每日晨8h进行T管引流接引流袋，收集消化液，过程中不接触引流袋接头，减少污染，注意无菌操作。第二日晨8h对收集的胆汁收纳于1L无菌肠营养袋中，根据正常人体所需胆汁量，进行胆汁回输胃造瘘处。
2.5 营养支持
术后早期禁食水，早期加强静脉高营养治疗（TPN），增强抵抗力。胆汁回输，并合理肠内营养能有效防止严重状态下肠源性细菌和内毒素易位。待患者肠功能恢复后，给予高热量、高纤维素、高蛋白饮食，忌用对肾脏有害的药物和食物，不易食用易产气的豆制品，保持大便通畅。
2.6 心理护理
患者均存在两种较突出的心理问题：一是既往手术失败造成对医疗技术的不信任，不相信医生的医疗水平，从而在治疗的过程中对医护人员苛刻要求，但不积极进行治疗；转入本院后担心进一步治疗会重蹈覆辙，对治愈疾病缺乏信心。针对上述情况，要对病人时刻保持微笑，以亲切的态度与患者交谈，通过家属的探视和沟通，共同帮助患者建立治愈疾病的信心，让患者积极配合治疗，并将患者阶段性的治疗情况及时告知患者及家属，让患者及家属看到治愈的希望，积极配合治疗和护理。
3.总结
胆总管切开取石术后并发腹膜后脓肿出现发热虽然概率很高，但如果出现反复高热寒战、胃肠道功能受抑制及右侧腹部腰背部疼痛时，应排除腹膜后脓肿的可能，所以准确的记录为手术提供依据是患者康复重要保障。其次护理的重点是引流管的护理，近年来各种微创技术的发展，腹膜后入路的肾镜下坏死组织的清除，引流是一较成熟的技术[5]，此方法具有一定的优势，微创、损伤小，易于开展，本组5例通过再次探查修补手术后，术后引流加强引流及冲洗，引流后发热等不适症状出现次数减少，术后康复快，所以保持通畅引流非常重要。心理护理对确保患者痊愈也不可忽视，因患者病程较长，引流管多，反复手术导致患者心理压力较大，对手术产生强烈的生理和心理应激反应，造成极大的思想负担和精神压力，本组患者均行胆囊切除术，后又再次放置引流管，创伤大，在心理疏导时，应让高年资经验丰富护士担任，鼓励患者早日康复。
【参考文献】
[1]李霞，石泽亚，沈瑶，温丹丹.1例医源性胆道损伤致腹膜后巨大脓肿和阴囊患者的护理体会[J].医学临床研究，2013年2月第30卷.
[2]艾宏伟，任艳芳，李丽琴.腹腔脓肿腹腔镜后术后护理[J].中国实用医药，2008年6月第3卷第18期.
[3]王晓燕，杨丹.经皮穿刺置引流治疗肝脓肿28例的护理体会[J].护理与康复，2012年11月第11卷.
[4]柳春芳，张笑燕.18例老年糖尿病合并细菌性肝脓肿病人的护理[J].全科护理，2009,7（5）：400-401.
论文作者:于晓萍,韩云,陈嵘,张菁,何霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
标签：腹膜论文; 脓肿论文; 术后论文; 患者论文; 总管论文; 胆汁论文; 通畅论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;