长沙市中医医院针灸康复科 湖南长沙 410100
【摘 要】目的：观察针刺结合透灸、热敏灸、温针灸三种不同针灸疗法对膝骨关节炎的临床疗效。方法：将90例符合纳入标准的患者按随机数字表法分为透灸组、热敏灸组以及温针灸组，每组30例。三组均在常规针刺的基础上施以透灸法、热敏灸法和温针灸法，均隔天治疗一次，共治疗十次。均于首次治疗前与末次治疗后进行骨关节炎WOMAC量表评分，采用临床疗效评定标准进行疗效评定，并对临床疗效进行比较分析。结果1.治疗后3组的骨关节炎WOMAC量表评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2.透灸组治疗后WOMAC量表各项评分与热敏灸组比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；透灸组与热敏灸组治疗后WOMAC量表各项评分与温针灸组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）；3.透灸组总有效率为93.3%，热敏灸组为90.0%，温针灸组为80.0%，透灸组与热敏灸组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两者与温针灸组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：针刺结合透灸、热敏灸、温针灸均对膝骨关节炎疗效显著，能显著改善患者的骨关节炎WOMAC量表评分（疼痛、僵硬、生理功能）；三种疗法的对比方面，透灸组与热敏灸组在改善膝骨关节炎WOMAC量表评分上效果相当，二者均优于温针灸组；三种疗法对膝骨关节炎的临床疗效方面，透灸组与热敏灸组无明显差别，两者疗效均较温针灸组显著。
【关键词】膝骨关节炎；针刺；透灸；热敏灸；温针灸；WOMAC
骨关节炎（KOA）是一种病理特征为关节软骨退行性变和关节周围骨质增生形成的慢性骨关节病，临床主要症状为膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等，多发病于中老年人群[1]。针灸作为有效的非药物治疗手段之一，其疗效确切、操作便捷、无副作用易于被患者接受。2015年4月至2016年2月，笔者采用针刺结合透灸、热敏灸、温针灸三种不同针灸疗法对90例膝骨关节炎进行临床观察，现将资料总结如下：
1 临床资料
1.1一般资料
90例患者均从2015年4月-2016年2月长沙市中医医院门诊病例中选取，采用随机数字表随机分为针刺透灸组、针刺热敏灸组及针刺温针灸组（以下简称透灸组、热敏灸组、温针灸组），每组30例，如患者为双膝骨关节炎者，则只选择相对严重的一侧入组。
1.2诊断标准
参照中华医学会风湿病学分会2010年制定的骨关节炎诊断及治疗指南而制定本研究KOA西医诊断标准[2]：
1.3纳入标准
（1）符合上述诊断标准；
（2）年龄介于40岁到70岁的中老年人，不限性别；
（3）过去1个月中膝关节几乎每天都有中等程度或明显的疼痛；
（4）过去3个月内膝关节未行关节腔内注射、小针刀、针灸治疗；
（5）自愿接受并服从随机分组，完全理解并签署知情同意书。
2 研究方法
2.1材料与方法
选用规格为0.30mm×25mm、0.30mm×40mm、0.30mm×60mm的一次性无菌针灸针（贵州安迪公司生产）。艾条为纯艾灸条，规格：18mm×200mm。穴位选取患侧血海、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、足三里、悬钟。针刺操作：患者取平卧位，膝关节下垫一软枕，使膝关节自然弯曲。穴位处皮肤常规消毒，血海、阳陵泉直刺1～1.5寸；犊鼻向后内侧斜刺1～1.5寸；内膝眼向后外斜刺1～1.5寸；足三里直刺1.0～2.0寸；悬钟直刺0.5～0.8寸；足三里、悬钟行捻转补法，其他穴位行平补平泻手法。各治疗组每次留针50min后取针，留针期间不行针，隔天治疗1次，共治疗10次。
透灸组：将艾条一根平均分为6段，点燃后均匀放在艾灸盒内的纱网上，每次放3段，将艾灸盒置于膝关节处，上方加盖，视患者感觉调节盖口，直至局部皮肤均匀汗出、潮红（或先出现红白相间灸斑，逐渐转为均匀潮红）为度。
热敏灸组：针刺操作同上，施灸操作时按以下步骤分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸。操作：患者取仰卧位，医者手持点燃的艾条，在距施灸腧穴皮肤表面2～3cm高度施行，先回旋灸2min温热局部气血，继以雀啄灸1min加强敏化，再循经往返灸2min激发经气，最后以温和灸发动感传、开通经络。当某穴位出现透热、扩热、传热、局部不热（或微热）而远部热、表面不热（或微热）而深部热或其他如酸、胀、重等非热感感传时，即谓之热敏化腧穴。使用上述方法探查各穴位的热敏点，对不能探查到热敏点的穴位不予施以灸疗，能探查到热敏点的穴位施以灸疗至感传消失。
温针灸组：取穴、针刺操作均同上两组。将艾条切成长约2cm的艾段，在犊鼻、足三里针尾各插上一粒艾段，从艾炷底部点燃后灸之，每次1段。
2.2观察指标
2.2.1疗效性观察指标
采用骨关节炎WOMAC量表评分。WOMAC量表是国际公认的KOA评价量表，包括疼痛、僵硬、日常功能三方面，共24个项目，总积分最低为0分，最高为96分（其中，疼痛20分、僵硬8分、日常功能68分），病情越严重总积分越高。疗程前后进行评分，对所得分值进行比较，并对比临床疗效。
2.2.2疗效标准
根据患者症状积分，参照中国医药科技出版社2002年版《中药新药临床研究指导原则》骨性关节炎疗效判定标准（尼莫地平法）评定疗效，即：指标改善率＝[（治疗前症状积分－治疗后症状积分）÷治疗前症状积分]×100%，分为无效、有效、显效、治愈4级。治愈：指标改善率＞75%；显效：指标改善率在50%-75%之间；有效：指标改善率在30%-49%之间；无效：指标改善率＜30%。
2.2.3统计方法
所有资料经处理后均采用SPSS 17.0统计软件进行统计检验。所有计量资料采用均数±标准差来表示，计数资料双向无序采用Pearson X2检验，单向有序采用秩和检验；计量资料同组治疗前后如符合正态分布及方差齐性，用方差分析；组间比较如符合正态分布及方差齐性，采用成组t检验，如不符合，用秩和检验。最终结果以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
3 结果与分析
3.1 WOMAC量表评分比较
各组病例治疗前后WOMAC量表评分比较见表1
注：与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01；与透灸组比较▲P<0.05，▲▲P<0.01；与热敏灸组比较，◎P<0.05，◎◎P<0.01；与温针灸组比较，#P<O.O5，##P<O.O1。
①治疗前三组组间比较
透灸组、热敏灸组、温针灸组治疗前WOMAC骨关节炎评定得分比较，疼痛、僵硬、日常功能及综合评分经统计学分析均具有可比性（P>0.05）。
②三组组内自身治疗前后比较
三组组内自身治疗前后膝骨关节炎WOMAC量表评定得分的比较，三组治疗后的疼痛、日常功能评分与治疗前相比均有不同程度减少，差异明显（P<0.05）；透灸组和热敏灸组治疗后的僵硬得分与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），而温针灸组治疗后的僵硬得分与同组治疗前相比较差异不明显（P>0.05）。透灸组、热敏灸组、温针灸组WOMAC膝骨关节炎评定综合积分较自身治疗前比较均有不同程度的减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。
③治疗后三组组间比较
治疗后三组之间组间比较，透灸组与热敏灸组在疼痛得分、僵硬得分及日常功能得分方面均无统计学差异（P>0.05），而与温针灸组相比三方面得分减少均较明显（P<0.05）；综合积分方面，透灸组与热敏灸组比较无明显差异（P>0.05），二者与温针灸组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3.2临床疗效比较
三组治疗后临床疗效比较见表2
注：与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01；与透灸组比较▲P<0.05，▲▲P<0.01；与热敏灸组比较，◎P<0.05，◎◎P<0.01；与温针灸组比较，#P<O.O5，##P<O.O1。
三组总体疗效经Kruskal-Wallis H秩和检验，x2=7.317，P=0.020<0.05，差异具有统计学意义。三组总体疗效组间比较用Mann-Whitney U秩和检验，透灸组与热敏灸组比较，Z=-0.730，P=0.466>0.05，无统计学意义；透灸组与温针灸组比较，Z=-2.585，P=0.010，差异具有显著统计学意义；热敏灸组与温针灸组比较，Z=-1.929，P=0.045<0.05，差异有统计学意义。
4讨论
膝骨关节炎相当于中医之“痹症”，是一种常见的、多发的慢性骨关节疾病，可引起中老年人活动障碍，其发病率随着年龄的增长不断增高。西医学把膝骨关节炎分为原发性和继发性两类，在治疗方面，药物主要为非甾体类抗炎药、镇痛药等，如布洛芬、曲马多、硫酸氨基葡萄糖等；物理疗法包括电疗、蜡疗、水疗、磁热疗、可见光及超激光疗法等；手术治疗包括节镜下清理术、截骨术、膝关节置换术等。
中医学把膝骨关节炎主要病机归为为本虚标实、本痿标痹，其基本病机为肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿热、痰瘀互结为标[3]。正气虚弱乃疾病发生之本，“肝主筋”，“肾主骨”，“脾主肌肉”，因而其正气虚弱主要反映在肝、肾、脾为主，风寒湿热等外邪入侵、外伤、劳损等是疾病发病的重要因素。
针灸在治疗该病有安全、有效、无副作用等优势，现代研究证实：针刺通过改善血液流变学和微循环，提高疼痛阈值，释放镇痛介质等而达到对痹证的治疗作用。灸疗能改善骨内及周围组织的微循环[4]，促进机体吸收炎性介质，提高痛阈，因而可明显减轻患者疼痛，可通过温热效应、改变局部透明质酸分布[5]、抗炎作用而对起到治疗0A作用。近代许多医家根据自己的临床经验总结发明了出了一些疗效显著、操作方便、病人易于接受的灸法，这其中就包括高希言教授的透灸法和陈日新教授的热敏灸。透灸法[6]是高希言教授发明的一种新型灸法，该法要求在施灸时，要使机体深部组织或施灸的远端有灸感透达，当施灸量达到一定时，又从机体远端或深部组织逐渐回传至施灸点，施灸部位出现灼热感；一般施灸时长约50min左右一次；没有明确规定时间或壮数，主要观察病人灸后的感觉和机体的反应，这种灸法的灸量较传统灸法大。陈教授的热敏灸[7]则是通过艾灸热敏化腧穴激发经络感传，从而达到透热、扩热、传热的效果，使得“气至而有效”。热敏灸法的灸量是由达成一次灸性感传的时间而定，并未规定确切的时间限制。温针灸最早记载于《伤寒杂病论》，此法至今仍广为流传，是在针刺得气后，将一段艾条插在针柄上施灸治病的方法，具有温经通脉，行气活血的功效。本研究选用患侧血海、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、足三里、悬钟等穴，血海养血活血舒筋活络，可改善局部血液循环；内、外膝眼为局部穴位，有通利关节，止痛宣痹作用；足三里行益气养血，舒筋活络之效，是治疗下肢痹证的经典穴位；阳陵泉为筋会，主通络止痛、养肝柔筋；悬钟益肝肾舒筋脉；诸穴合用，针刺与艾灸相结合，使膝关节周围血流加速，利于炎症介质吸收，抑制软骨细胞凋亡，关节软骨得到修复，膝关节疼痛的症状得以改善，从而恢复膝关节的功能。
5结论
针刺结合透灸、热敏灸、温针灸均对膝骨关节炎疗效显著，能显著改善患者的骨关节炎WOMAC量表评分（疼痛、僵硬、生理功能）；温针灸组对僵硬的改善不明显。三种疗法的对比方面，透灸组与热敏灸组在改善膝骨关节炎WOMAC量表评分上效果相当，二者均优于温针灸组。三种疗法对膝骨关节炎的临床疗效方面，透灸组与热敏灸组无明显差别，两者疗效均较温针灸组显著。
参考文献：
[1]任昌菊，夏昌华.隔药灸配合功能训练治疗膝骨关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，2（7）：754-755.
[2]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南[J].中华风湿病，2010，6（14）：416-419.
[3]王伟，刘源，李沛.温针灸配合药物治疗膝骨关节炎的近况[J].中医学报，2011，26（152）：111-113.
[4]张周良，李斌，等.艾灸对血液流变性影响的研究[J].中国血液流变学杂志，2004，14（4）：554-555.
[5]Li ZD，Cao LH，Wang SC.Effeet of moxibustion in treating knee Joint osteoarthritis and its relation with contents of Hyaluronic acid in serm and synovial fluid[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi，2009；29（10）：883-85.
[6]高希言.透灸法及其临床应用[J].河南中医，2007，27（9）：33-34.
[7]陈日新，康非明.腧穴热敏化的临床应用[J].中国针灸，2007，27（3）：199-202.
论文作者:杜革术,肖瑜康,陈成
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
标签：热敏论文; 骨关节炎论文; 针灸论文; 疗效论文; 针刺论文; 统计学论文; 膝关节论文; 《航空军医》2016年第25期论文;