（贵州省人民医院 贵州贵阳 550002）
【摘要】随着“全民医保”制度的建立，基本医疗保险的参保率已经超过95％，在医疗保险中起到基础作用。在新形势下，医保管理面临着管理难度大、医患纠纷多等诸多问题，强化医保管理思路优化医保管理工作、提升管理质量与效率具有重要意义。本文将对医疗保险的作用、医院医保管理思路进行分析。
【关键词】医保管理；成本管理；主动管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）24-0334-01
在社会保障体系中，医疗保险是重要的组成部分，保证其工作顺利进行是维护社会和谐稳定的重要基础[1]。随着城镇居民与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的全面启动，我国即将达成“全民医保”的目标。医疗保险定点医院承载着医保制度的改革，承担着执行医保政策与控制费用的责任。其管理质量与管理效率与医保是否能够落实、减轻患者就医负担直接相关。本文将分析医院在当前新形势下强化医保管理的思路，为医保管理提供相关指导。
1.医疗保险作用
医疗保险是指为补偿疾病治疗中产生的有关医疗费用的保险形式，在国家立法的指导下，将强制性社会保险作为基本原则，要求用人单位与员工按照一定比例足额缴纳，作为医疗保险的统筹基金[2]。在员工患病就医时，能够使用统筹基金用于部分或全部医疗费用的支出，实现就医压力的减轻。其作用主要体现在：消除或减轻劳动人民就医压力，为其安心工作提供保障，提高生产力；增强国民健康意识，提升就医率，促进国民身体素质的提高；减轻重大疾病医治压力，减少因病致贫问题，提升民族凝聚力，维持社会的和谐安定。
2.新形势下医院医保管理的强化思路
2.1 转变被动管理状态
当前大部分医院在进行医疗保险管理是处于被动地位，仅是被动应付医疗保险管理部门的任务，对内严格管理、应对医疗保险违约行为的能力不足[3]。在当前医疗服务质量要求逐渐提升的背景下，医疗机构服务效率与质量面临着更为严峻的挑战。若医疗机构存在费用过高、效率低下等问题将触发患者的抵触情绪，导致患者数量的减少。为改善该问题，医疗机构要加强对内部管理的重视，全面提升管理水平，减少医疗费用。加强医疗保险系统与信息系统的结合，促进保险管理信息化水平的提升；重视相关管理人员信息技术水平与保险制度的培训力度，促进其管理能力的提升；重视建设医疗保险管理制度，促进管理规范性的提升；在医院管理文化中融入医疗保险管理，促使医院员工意识到医疗保险管理的重要性。
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2.2 将控费管理转变为成本管理
通常意义上的医疗保险管理目标为控制费用，虽然能够在短期内获得相对理想的效果，然而从长期效应上而言将给医疗技术的提升与发展形成抑制作用，限制医院发展。因此在医疗保险的管理中不能仅重视费用控制，要将其转变为成本管理。成本管理可将经营管理水平的高低体现出来，牵涉到经营管理的整个过程，对经济核算、整体管理水平的提高意义重大。在对医院医保进行成本管理的过程中牵涉到以下环节：
2.2.1减少药品以及耗材的成本 在医疗保险中牵涉到较多的药品与耗材，对其进行严格控制可显著降低成本。社保部门、卫计委部门、药品监督管理部门等需要做好协调工作，对药品目录进行确定，制定合规的招标制度；医院建立严格的采购与质检制度，保证购入的药品与耗材与规定相符；在药品与耗材的落实中制定对应的管理制度，提升报销范畴中药品与耗材使用比例；加强对关键环节的控制，在采购、使用等环节做好把关工作。
2.2.2减少人力资源花费成本 随着当前对人才重视程度的提升，人力成本上升速度逐渐加快。医院需研究新型的人员结构方式，减少用人成本。优化医生、护理人员、管理人员占比，保证人员结构的合理，促进人员利用率以及工作效率的提升。
2.2.3提升运营效率 在医保管理中离不开现代信息技术的支持，医院应加大医院信息化建设的力度，引进先进的操作系统，发挥信息技术的优势作用，全面提升智能水平与服务效率、服务能力，进而保证运营效率，节约时间成本与人力成本。
2.3 提升工作质量与效率，减少费用支出
与一般性质的企业提供的服务不同，医疗机构的服务具有特殊性，肩负着保护患者生命安全的重任，其提供有效服务的基础是医疗质量与安全。在医保管理中须将保证医疗质量作为前提，提升效率促进医疗保险费用的降低。
2.3.1缩短平均住院日 平均住院日能够将医院的工作质量、管理能力、医疗与护理技术、科室之间配合默契程度、运营绩效等多种指标反映出来。其长短直接关系到患者医疗负担、医院管理水平、医院经济与社会效益，并与医保患者医疗费用水平关系密切。医院在医保管理中要优化患者住院以及出院程序，提升科室之间配合度，积极培训医护人员，尽量缩短平均住院日。
2.3.2实行临床路径管理 临床路径管理即为某种疾病建立标准化的治疗模式与程序，将循证医学作为根据对诊疗管理方式进行加强[4]。该管理方式将促进医院管理模式的转变，从粗放、经验模式转变为科学、规范、精细、专业、信息化模式。当前该管理方式已经在世界范围内广泛推广。我国卫生管理部门也已经推出多种疾病的临床路径管理标准，提升了疾病诊疗行为的规范性。其在医保管理中的应用有利于医疗保险预付制度的实现，是质量与费用管理的科学工具之一，促进医疗服务质量的不断改进，合理利用医疗资源，避免浪费问题。
3.结语
在当前医保政策推进步伐加快、医保制度全面覆盖、人民健康意识逐渐增强的形势下，医院医保管理水平与质量的重要作用也日益凸显。在医保管理中，医院要转变以往的陈旧管理观念，转变被动管理状态、将控费管理转变为成本管理、提升工作质量与效率，积极探索能够满足人民就医需求、符合当前新形势要求的医保管理模式，维持医保改革的可持续运行。
【参考文献】
[1]梁康.新医改形势下医院医保结算管理思路与实践[J].会计之友,2018,(5):75-76.
[2]田立启,王洪涛,毕若孟,等.新形势下公立医院医疗收费管理的探索[J].价格理论与实践,2017,(2):56-57.
[3]甘露.新形势下医院医保管理的强化思路解读[J].世界最新医学信息文摘,2017,(17):174-175.
[4]刘悦.新形势下医院医保管理的强化思路解读[J].新商务周刊,2017,(7):82-83.
论文作者:以淑君
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月24期
论文发表时间:2018/9/30
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