长兴县人民医院
【中图分类号】 Ｒ719.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
摘要：腹横肌平面阻滞( transversus abdominis plane block,TAP)是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜提供镇痛的区域神经阻滞技术。是将局麻药注入腹横肌平面，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。超声引导可视化技术降低了其并发症发生率、提高阻滞成功率。通过本文的综述以期该项技术能被推广应用于临床。
腹部手术的疼痛程度因人而异，主要与手术方式、手术范围以及手术种类等密切相关。而术后疼痛的主要来源是腹部切口。因此，阻断此来源的疼痛传导可大大减轻术后疼痛。 目前用于腹部手术术后镇痛的方法多种多样，阿片类药物为其中的主要药物，适用范围广。但是，阿片类药物无论用于全麻，还是椎管内给药，都可产生一系列的副作用，如恶心、呕吐、瘙痒、肠梗阻、尿潴留、便秘等，甚至呼吸抑制，且与剂量相关。 腹横肌平面阻滞技术（TAP）是将局麻药注入腹横肌平面，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。深入的医学研究证实 TAP 阻滞技术可以很好用于腹部手术术后镇痛，大大减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副反应，让患者对总的镇痛效果更满意，使术后镇痛更安全。本文简单介绍关于TAP阻滞的解剖基础、神经阻滞技术、相关药代动力学、临床应用及其并发症。
1、TAP 阻滞的解剖基础
腹壁前外侧的肌肉组织主要有 3 层，由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为 TAP，也就是 TAP 阻滞的目标平面。前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配 (T6—LI)，这些神经离开椎间孔后越过横突，穿人侧腹壁肌肉，进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，在腋中线附近发出分支支配侧腹部皮肤，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支配腹中线附近的皮肤。
2 、TAP 阻滞的操作方法
2.1 基于体表标志的“盲穿法” 2001 年 Rafi 首次描述了 TAP 阻滞技术，通过 Petit 三角进针。Petit 三角是腹部一个类似三角型的区域，以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌边缘为后边围成的区域。 我们可以在体表触摸到 Petit 三角的位置：首先，找到髂嵴，沿着髂嵴往后触摸，直到感觉到背阔肌的边缘，Petit 三角位于背阔肌的前方，确定这个点后，在髂嵴上方、Petit 三角区域向着头侧进针，直到两次突破感后，表示针已到达目标平面。 第 1 次进针的突破感是针尖穿破了腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第 2 次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间，即目标平面。
2.2 超声引导下 TAP 阻滞 2007 年 Hebbard 等首次描述了超声引导下 TAP 阻滞技术。后经不断完善，方法如下：患者取仰卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部区域。将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认腹部 3 层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。调整探头位置，直到这些肌肉层的超声显像清晰为止。
如果肌肉层显像不好，可让探头从腹白线开始扫描，先确认腹直肌，再逐渐往外寻找最佳位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 固定探头位置后，在探头上方采用平面内进针的方法，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药。如果药物注射点正确，推人局麻药时，在超声仪上可看到腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声的梭形的影像。 做此操作时，建议选用高频探头，因为相关的解剖组织比较表浅，显像更清晰。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散的范围，以观察药物扩散的速度等。
2.3 外科辅助入路 Chetwood 等描述了一种腹腔镜辅助的 TAP 阻滞技术，用传统的“盲穿法”注药，目标平面被注药后，用腹腔镜可以看到，注药区域的壁层腹膜向腹腔凸出，这种可视化技术有助于避免产生腹腔内注射（TAP 阻滞的并发症之一）。 最近，另一种腹腔反式入路法也被提到了。穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿过腹横肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标平面。
3 、TAP 阻滞的临床效果
TAP 阻滞在很多手术中被证明是安全、有效的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。 国外不少文献报道，运用 TAP 阻滞技术作为复合镇痛方式之一，主要有以下优点： ①减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副作用的发生； ②减轻疼痛，降低了视觉模拟评分； ③由于目标平面内血管分布极少，药物经血管吸收少而慢，故能维持较长的镇痛时间； ④硬膜外镇痛有时会导致不必要的运动阻滞，而 TAP 阻滞无此顾虑； ⑤对于有凝血功能障碍而不能行硬膜外镇痛的患者，TAP 阻滞可作为一种新的选择方式； ⑥提高了腹部手术患者对术后镇痛总的满意度。有实验表明，TAP 作为术后镇痛方式之一，静脉吗啡和非甾体抗炎药等作为补充方案，共同用于复合镇痛。24 h 内吗啡用量平均减少了 22 mg。术后镇静、恶心、呕吐的症状也有所减轻。TAP 阻滞还能降低实验组患者术后早期在静息和运动状态的视觉模拟评分。 然而，并不是所有试验都表明 TAP 阻滞技术较对照组有相对的优势，有研究者分析原因包括很多方面，如患者的肥胖程度影响 TAP 阻滞的成功率，研究对象年龄差异大，腹部手术切口位置不相同，手术方式差异大等。并且，有的手术涉及很多器官上的操作，造成更多的内脏疼痛，而这是 TAP 阻滞很难缓解的。
4、TAP 阻滞的并发症及禁忌证
TAP 阻滞的并发症发生率极低，包括：感染、血肿形成、神经损伤、局麻药的毒性反应（局麻药使用剂量过大或误注入血管）、穿入腹腔、穿伤肠管、穿伤肝脏等。Farooq 和 Carey 报道了 l 例误穿伤肝脏的，但事后发现患者的肝脏本就有病理性增大（至髂嵴），且他们用的是“盲穿法”。 Lancaster 和 Chadwick也报道了 1 例误穿伤肝脏的，虽是在超声引导下，但由于操作者在未确定穿刺针位置的情况下就进行了穿刺所致。 TAP 阻滞的绝对禁忌证包括患者拒绝、腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点的异常。凝血功能障碍是否为其绝对禁忌尚需进一步研究。
5、展望
综上所述，TAP 阻滞作为腹部手术的复合术后镇痛方式之一，是安全、有效的。但是，这个领域尚有很多问题需要进一步研究及证实，如：TAP 阻滞时最合适的局麻药种类及剂量、局麻药注射后血清中的药物浓度监测、单次注药后的镇痛维持时间、持续性镇痛（如注药后在 TAP 置管）的研究、合适的入路选择、对不同手术的镇痛效果的差异、注药后所阻滞的神经节段的区域范围等。
【参考文献】
1徐旭仲;;腹横肌平面阻滞-腹壁区域阻滞新方法[A];2009年浙江省麻醉学学术会议论文汇编[C];2009年
2袁龙庆;;腹直肌鞘的组成[J];解剖学报;1965年02期
3姚伟,金韶敏,朱宪明,姚颖,王慧珍,姚宏;腹股沟区的解剖学观察[J];解剖学杂志;1994年04期
4朱常花;超声引导下腹横肌平面阻滞在腹股沟疝修补术中的研究[D];苏州大学;2011年
论文作者:左建风
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/20
标签：局麻论文; 平面论文; 腹部论文; 腹内论文; 术后论文; 手术论文; 阿片论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;