（南京中医药大学 江苏 南京 210000）
【摘 要】赵化南教授为第五批全国名老中医学术经验继承老师和江苏省名中医，从医近五十年，擅长治疗内科杂病，尤其是肾病。赵老认为IgA肾病的治疗以中西医结合为优，擅长使用雷公藤多甙，注重辨证论治，强调治疗与调养相结合提高临床疗效，提高了患者生存质量，值得进一步挖掘整理指导临床实践。
【关键词】IgA；肾病；中医学；雷公藤多甙；辩证论治
【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0250-01
赵化南教授为第五批全国名老中医学术经验继承老师和江苏省名中医，从医近五十年，擅长治疗内科杂病，尤其是肾病。本文总结赵老对IgA 肾病的认识和治疗经验，以饷同道。
IgA 肾病是指以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征的肾小球疾病【1】分为原发性和继发性IgA肾病。本文仅指原发性IgA肾病，原发性IgA肾病可表现为肾小球肾炎的各种临床症状，可以分为以下几种类型【2】：孤立性镜下血尿型，无症状尿检异常型，反复发作肉眼血尿型，新月体型，高血压型，大量蛋白尿型，终末肾衰型。相当一部分IgA肾病是在上呼吸道或胃肠道感染后发病或复发。原发性IgA肾病约有20%的IgA肾病在10年内进展至终末期肾病（ESRD）。由于IgA肾病的发病机制尚不完全清楚，迄今尚无特效的治疗方法。中医对IgA肾病无专门的论述，现代中医学者多认为属“尿血”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”、“水肿”、“关格”等病证的范畴【3】。赵老认为本病本虚标实、虚实夹杂。应当注意的是，即使同是虚实夹杂，又有因虚致实、因实致虚的不同，所以临证必须根据具体情况，分清邪正盛衰，以及久暂、轻重、缓急，才能作出正确处理，达到“治病求本”的要求。赵老临床体会，对于IgA肾病的治疗以中西医结合为优，现将重要的几点分述如下:
1 西医方面：根据不同临床表现进行不同治疗
1.1 反复发作肉眼血尿：应积极寻找及根除诱发血尿的原因，如控制呼吸道感染，去除咽部、扁桃体、牙齿、上颌窦、肠道等感染灶。择期摘除扁桃体，可减少血尿、蛋白尿的发作、甚至可以达到临床治愈。
1.2 严格控制血压、首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）将血压控制在125/75mmHg左右，对延缓IgA肾病进展，减少蛋白尿有着非常重要的作用。单纯使用ACEI/ARB不能达标的，可联合应用长效的钙通道阻滞剂、利尿剂等，血肌酐>265umol/L(3.0mg/dl)时慎用ACEI/ARB。
1.3 降蛋白尿：仍以ACEI或/和ARB为首选；如使用足量的ACEI和ARB的蛋白尿仍>1g/d，且肾功能正常者，宜加用糖皮质激素和/或一种免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、骁悉、雷公藤多甙片等。IgA肾病表现为大量蛋白尿或肾病综合征时，多对激素治疗比较敏感，可按肾病综合征处理。
1.4 急进性肾炎综合征：环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗为主。甲泼尼龙0.5g/d，静滴3天，冲击治疗，后以小剂量醋酸泼尼松60mg/d，后渐减量至10mg/d。联合环磷酰胺0.6g静滴，每月一次。
对于已有透析指征的急进型患者及终末期尽早行血液净化治疗。
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2 中医方面
赵老治疗原发性IgA肾病，提倡辨病，分期与辨证相结合，首先排出继发性IgA肾病，再将本病分成肾功能正常期与肾功能异常期，肾功能正常期再分成急性期、迁延期、临床缓解期，肾功能异常期再分成肾功能失代偿期、终末期，赵老辨证治疗IgA肾病，强调抓主症，辨病机，主要分为以下6型：
2.1 风热型：多见以疾病急性期或复发时，以发热、咽痛、咳嗽、尿血、口干，舌尖红、苔薄黄、脉数为主要临床表现。治宜疏风清热、凉血止血。常用银翘散加减，药如银花、连翘、蒲公英、桔梗、甘草、薄荷、白花蛇舌草、蝉衣、牛蒡子、玄参、白茅根、茜草、仙鹤草等。
2.2 湿热证：多见以疾病急性期或复发时，以尿血、血色鲜红或如洗肉水样，伴发热、口干而苦，咽喉肿痛、舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、凉血止血，小蓟饮子加味，药用小蓟、生地、丹皮、赤芍、蒲黄、藕节、仙鹤草、旱莲草、白茅根、当归、凤尾草、茜草等。小蓟饮子方中小蓟剂量宜大，45g左右，藕节、蒲黄宜生用。单用大剂量鲜茅根（250~500g）治疗肾性血尿有显效。
2.3 阴虚证：对一些病程较长、血尿，或镜下血尿不消失的病例，表现为口干，舌红少苔，脉细数者，治以滋阴清热，凉血止血。药用女贞子、旱莲草、白花蛇舌草、生侧柏叶、马鞭草、大小蓟、益母草、白茅根等。
2.4 气血两虚证：临床迁延期多见，以蛋白尿为主，表现为口干、乏力，面色无华脉细涩无力者，治以益气养血为主，兼以清利湿热，药用太子参、生黄芪、当归、川芎、赤芍、生地、女贞子、旱莲草、石韦、蛇舌草、益母草、白茅根等。
2.5 肺气虚弱，卫表不固证：素体气虚，自汗恶风，IgA肾病常因感冒诱发，尿蛋白+~++，宜用玉屏风加味益气固表，常用生黄芪、白术、防风、党参、当归、僵蚕、蝉衣、白花蛇舌草等。
2.6 脾肾亏虚，浊毒内停证：病情日久，失治误治，疲乏无力，面色无华，纳差，脉弱无力，肌酐水平升高者，治以补益脾肾、泻浊解毒，生黄芪、党参、 白术、 茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、生军、陈皮、制半夏、土茯苓、六月雪、牡蛎、生大黄等。
赵老临床擅长使用雷公藤多甙片，赵老从上世纪八十年代用雷公藤多甙片治疗肾病至今已有三十年，认为这个药的疗效是肯定的。赵老使用雷公藤多甙片最小剂量30mg/d，常规剂量60mg/d，最大剂量90mg/d（只用1个月，第二个月即改为60mg/d），分三次饭后服，疗程不超过半年。有生育要求的患者、儿童和孕妇禁用。服用前查血常规、肝功能，并定期复查。
对于以血尿为主者，辩证中加入止血药参三七粉、琥珀粉、云南白药，选用1~2种口服，对清除血尿有一定效果。对于以蛋白尿为主者，赵老认为跟风、湿有关，加用祛风湿药治疗有效。治宜祛风除湿，常用药物如防风、汉防己、白术、当归、茯苓、泽泻、苡仁、青风藤、徐长卿、鬼箭羽等。
病情稳定后，仍需较长时间服用玉屏风散加当归、蛇舌草等。成药如肾炎康复片、贞芪扶正胶囊，扶正固本、改善病人体质、有助于稳定病情。
临床上注意治病与休息调养相结合，嘱咐患者休息，避免劳累，下午可适当多卧床休息1~2小时，增加肾血流量，利于肾病的恢复。平素防感染、如上呼吸道、胃肠道、泌尿道感染，防劳累，防止病情反复及复发。
赵老治疗IgA肾病，强调辨病分期，中西医结合治疗，强调治疗与调养相结合提高临床疗效，提高了患者生存质量，值得进一步挖掘整理。
参考文献：
[1]James V，Joseph P．IgA nephropathy［J］．N Engl J Med，2002，347( 10) : 738 － 748．
[2]黎磊石，刘志红.我们对原发性IgA肾病临床分型重要性的认识［J］．肾脏病与透析肾移植杂志2007，16（1）48.
[3]宋欢，倪道磊,等.IgA 肾病的中医药治疗研究进展［J］．江西中医药2014 ,45(384):73-74.
论文作者:齐红朝
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：肾病论文; 血尿论文; 蛋白尿论文; 原发性论文; 小蓟论文; 白茅论文; 当归论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;