山西省介休市中医医院 032000
糖尿病是一种多发病、常见病。目前西医对本病的发病机制尚未研究透彻。中医学将糖尿病归于“消渴”范畴，认为本病是一种虚实夹杂的复杂疾病，一般认为病因病机是阴虚为本，燥热为标，但对于本病根源于何脏，发展于何脏，一直存在争议。越来越多的医家对本病的发生发展、论治、方药提出了新观点、新认识，现笔者就近年来中医药治疗本病的研究进展综述如下。
1病因病机
1.1劳欲过度房事不节，劳伤过度，肾精耗损，肾水不足，虚火内生，消灼津液，久而发为消渴。《济生方》载：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度……遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛热，五脏干燥，由是利生焉。”不仅古人认为劳欲过度与消渴的发生有密切联系，今人对此观点依然很重视。如张兆蓬等认为消渴发病主要责之于肾，并贯穿消渴病的始终。劳欲过度，相火妄动，肾水耗伤，终致肺胃肾脏虚热俱现，发为消渴。可见，消渴发病与房劳伤肾密切相关。
1.2饮食失节
饮食不节，嗜食肥甘，嗜酒无度，火热内盛，致使三焦积热，津损液枯，发为消渴。《备急千金要方》载：“凡积久饮酒，未有不成消渴。”此外，饮食无度，损伤脾胃，脾失健运，水谷津液难于正常输布，反直趋而下化为小便，亦为消渴之因。高玉芳认为很多2型糖尿病以肥胖为突出表现，其主因为脾虚湿盛，膏脂聚积。嗜食辛辣滋腻，或损伤脾胃，失其转输，湿阻中焦，或气郁化火，或邪热内传胃腑，胃热炽盛，灼伤津液，阴虚燥热，发为消渴。肖永华等通过对消渴病案病因分析，认为过食厚味是糖尿病前期的发病因素之一，也是糖尿病发病期最重要的病因，饮食因素贯穿糖尿病发生、发展的始终，故糖尿病的治疗应注意调节饮食。
1.3禀赋不足
禀赋不足是消渴发病的体质因素。先天禀赋不足，五脏虚弱，元精亏损，气血虚弱，终至精血耗损、津液枯竭而发为消渴。
1.4情志不畅
情志不畅，则肝失疏泄，畅达气机功能失常。气郁化火，火热灼伤津液，郁热伤阴，影响肺胃肾的功能，最终消渴乃成。现代医家刘剑等强调肝失疏泄，气机失调，气郁化火，上灼肺津，中劫胃液，下耗肾阴，形成阴虚燥热、血瘀痰浊等病理变化，因而形成消渴。金洪元认为长期的情志不畅导致气机闭阻，郁而化火，火热内盛，肺胃阴津耗损，是消渴发生的病因病机之一。其重视内伤七情的辨证论治，提出以畅情顺理法治疗消渴病。这就更加详细地阐述了情志不畅与消渴发病之间的密切联系。
1.5毒邪因素
无论饮食、情志、劳逸、禀赋，均可为毒邪诱因，致使肺津失布、脾失运化、肝失疏泄、肾失固摄，气血津液代谢失常，水谷失运，糟粕难排，瘀浊之物产生，郁而化火，伤阴耗液，气随阴衰，最终可导致阴损及阳、阴阳两虚证，而病理产物瘀滞更甚变生毒邪。
2辨证论治
2.1从肝论治《临证指南医案》载：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”这就说明了消渴的发生与情绪失常、肝失疏泄有很大关系。罗寅等认为肝藏血、主疏泄功能与糖尿病发病密切相关，若肝失疏泄，气机逆乱，可化火伤阴，气血津液代谢失常，发为消渴，若肝气横逆，乘于脾土，则脾胃失健，导致脾弱胃热，消谷善饥；肝肾精血同源，若肝血不足，肾精亏损，致肾之封藏失司，火炎于上，津液泄于下，则发为消渴，并建立从肝论治糖尿病五法。范冠杰提出“动－定序贯”八法治疗消渴病，其中疏肝法是重要治法之一，药用：柴胡10g，白芍15～30g，薄荷5～10g，郁金5～10g，牡丹皮10～30g，临床疗效显著。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆姜敏用舒肝化痰益肾活血冲剂（由柴胡9g，赤白芍各15g，枳壳10g，生甘草6g，陈皮9g，苍术9g，茯苓12g，黄芪15g，女贞子15g，淫羊藿9g，山茱萸9g，知母9g，虎杖15g，丹参15g，葛根15g组成）对60例糖尿病患者予以治疗，与金芪降糖片相比，临床疗效显著（P＜0.05）。王德伟等用疏肝降糖汤（处方：柴胡10g，佛手10g，香橼10g，荔枝核10g，葛根15g，薄荷6g，白芍15g，山茱萸15g，枸杞子20g，淮山药20g，茯苓15g）结合格列吡嗪片、二甲双胍肠溶片治疗2型糖尿病效果明显优于单纯西药治疗，总有效率为94%，明显高于对照组的77%。陈仲英用舒肝解郁法，以柴胡疏肝汤合逍遥散为基本方治疗糖尿病38例，总有效率为94.7%，明显高于服用美吡达的对照组。
2.2从脾论治
脾为后天之本，主运化水谷精微，若脾虚失运则水液代谢障碍。《类证治裁?三消论治》载：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，证最重。”这就强调了脾气与消渴的发生有关。蔡然等认为消渴病是饮食不节，过食肥甘，久而脾胃运化失职，积滞内蕴而成。侯宇辉等认为糖尿病早期以脾胃虚弱、胃实成郁为特点；糖尿病期以肝胃火盛、脾虚阴亏、脾胃功能失调兼有痰湿为病机特点。西医认为，糖尿病的基本病理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的糖类、脂肪、蛋白质3大营养物质代谢紊乱，这与中医脾胃功能失调相对应。也有临床研究表明降糖消渴3方（由生晒参、白术、熟地黄、柴胡、淫羊藿、山药、薏苡仁等药物组成）对治疗脾虚湿盛为主的2型糖尿病疗效显著，对57例患者降低餐后2h血糖的总有效率为61.54%，降低空腹血糖的总有效率为74.36%，改善中医症状的总有效率为91.49%。
2.3从肾论治
消渴的发病与肾的功能密切相关。肾气虚衰也是消渴发生的重要病机。肾主纳气，肾气对于体内津液的输布与排泄，维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。方朝晖等认为肾气虚是糖尿病的主要病机，肾气亏虚导致肺脾气虚，布津不足，导致阴液亏乏，三焦元真固摄无力，体内津液代谢失衡，终成阴虚阳亢、津枯液燥之病症。
2.4从痰瘀论治
饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，或忧思、劳倦伤脾，以致脾虚失健，水湿内聚成痰；或肾虚不能化气行水，水泛为痰；或肝气郁结，气郁湿滞而生痰；或因虚致瘀，热灼津液，炼液成痰。所以，痰浊瘀血是消渴常见的病理产物。
2.5从浊毒论治《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”强调了相对于一般邪气来讲，毒性更峻烈。对于浊毒理论，诸医家各抒己见，多数将痰浊、瘀血、糟粕物等病理产物归为浊毒范畴。李佃贵等认为化浊解毒法应贯穿消渴治疗的始终，并佐以疏肝理气、健脾和胃、活血化瘀之品，常用药有藿香、佩兰、黄连、茵陈、黄柏、陈皮、香附、柴胡、丹参、赤芍、蜈蚣、半夏、川贝、芦荟等。罗宇磊等认为痰湿血瘀等内生浊毒之邪侵入血脉，血浊内瘀，精微壅塞，久病毒瘀血结，发为消渴。
3小结
纵观近年来众医家对消渴病的研究，病因主要是禀赋不足、劳欲过度、情志不畅、饮食不节以及毒邪等因素，其病变部位主要集中于肾脾肝脏，并且以肾气血津液耗伤、脾气虚损、肝失疏泄、痰瘀内阻及毒邪内蕴为主要病机，提出从肾、脾、肝以及痰、瘀、浊毒等方面来认识消渴病。越来越多的医家对浊毒、痰瘀引发消渴的观点进行了论述，但目前很多医家对于浊毒的概念认识模糊。笔者认为，浊邪的致病轻浅且性质属阴，其若与热邪搏结日久，可导致血败肉腐成毒，相对浊而言，毒的内容更加广泛，如湿毒、热毒、瘀毒、糖毒等，特定条件下，浊可转毒。脾胃运化水湿不利，湿热内聚化浊生热毒，或上焦虚火燔赤，灼伤阴津，中焦胃热内生，下焦肾失固摄虚火乃生，郁热伤阴，糟粕交结难除而成毒。浊毒的产生也伴随糖尿病的产生，但其机制有待进一步研究。故化浊解毒法的运用应该予以重视。随着认识的不断深入，相信医学界会有更多新观点出现。目前西医对糖尿病的发病机制认识尚不清楚，治疗上也主要是控制血糖、血压、调节糖代谢、脂代谢平衡等。中医药对于消渴的早期控制和治疗效果还是比较好的，如赵进喜的经验方－消渴方。故今后我们应该充分利用现代研究，在总结前人经验的基础上充分发挥中医药优势，在辨证论治的前提下更深入更准确地探究糖尿病病因病机的实质，以便更好地为临床服务。
参考文献：
［1］张兆蓬，王学员.辨消渴病机驳阴虚燥热［J］.天津中医药，2010，27（5）：399－400.
［2］高玉芳.糖尿病从脾胃论治探讨［J］.中医药临床杂志，2013，25（12）：1119－1121.
论文作者:乔通湖
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/1
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