建立农村大病统筹医疗保险模式的可行性分析，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,大病论文,可行性分析论文,农村论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险制度的内容包括医疗保险资金的筹集、医疗费用的偿付、就医方法的确定、医疗保险基金的管理等，这几方面内容的不同组合，形成形式多样的医疗保险模式。2002年《中共中央、国务院关于加强农村卫生工作的决定》明确规定：在我国农村要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。这一模式明确了医疗保险基金的筹资方式是社会统筹（一般要在县级或县级以上统筹），医疗保险金的支付范围主要是住院费和大额的门诊医疗费用，个人自付一般的门诊费用，即“保住院放门诊”。本项目所覆盖的住院服务是指常见病、多发病住院治疗的直接医疗费用，不包括那些发病较少、费用高昂的疾病。目前，我国农村必须大力推行和发展这种医疗保险模式；在今后较长的时期，大病统筹医疗保险也是我国农村医疗保险体系的核心部分。
一、我国农村现行医疗保险制度的三种模式
如上所述，医疗保险制度的内容有多方面。这一部分所分析的医疗保险模式，主要是从医疗费用的偿付范围来界定，包括“保住院放门诊”、“保门诊放住院”、“保住院也保门诊”等三种（见表1）。
表1 农村医疗保险各种模式的典型个案
资料来源：卫生部编：《1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》，内部报告，1998年，转引自《2001-2002年：中国农村经济形势分析与预测》。
1.“保住院放门诊”（表1的天津和湖南）。即只报销大额医疗费用，个人要自付门诊费用和大额医疗费用的一部分。目前，大多数农民已摆脱贫困过上温饱生活，有能力支付小伤小病的医药费用，但一遇上大病住院，多数农民家庭都承受不了，一个主要劳动力住院可使一家返贫数年。因此，采取“保住院放门诊”即所谓大病统筹医疗保险，这种补偿方法比较适合经济发展水平低的农村地区。
2.“保门诊放住院”（表1的广西）。这种补偿方式一般报销或豁免门诊费用，自负住院费用。这种做法受益面广，参加合作医疗的农民得到补偿的机会多，有利于调动农民的积极性和有病早治，以防小病不治拖成大病。由于小病发生的几率高，因此，这一支付模式要求有较高的管理水平和专业人员对其进行管理，需要较高的管理成本。而且，我国农村医疗保险统筹层次普遍低（一般是村、乡或镇），医疗保险的管理比较混乱，“群众交钱，干部拿药”的现象比较严重，农民患大病时也得不到保障。
3.“保门诊也保住院”（表1的浙扛）。即按比例补偿门诊、住院等的医疗费和药费。实行这一形式，使农民得到全面的医疗健康保障，但需要有较高的缴费率来维持其运行。我国多数地区农民的收入水平不高，缴费额很低，在这种条件下实行这一模式，其补偿水平非常低，农民得不到真正的实惠。
比较三种不同模式，补偿比例都比较低，一般在30-50%。然而，在筹资水平同样低的条件下（不足20元），“保住院放门诊”这种补偿方式的补偿比率最高。在湖南省常德市临澧县衍嗣庵镇，农民人均收入只有780元，每人每年的合作医疗基金只有3元，农民生病在镇医院住院治疗，也可以免费（表1）。
二、大病统筹医疗保险模式比较适合我国农村的经济发展现状
1.三种补偿方式下保险费的比较。
医疗保险费的测算公式为：
公式1：医疗保险费＝医疗补偿费＋管理费＋风险储备金。
公式2：住院医疗补偿费＝次均住院费用×补偿比×年服务发生率×保险因子。
例如：根据1998年国家卫生服务总调查的结果，贫困地区的年平均住院率为34‰，平均住院费为1750元（不包括除外责任），假设住院的补偿率为100%，则人均住院合作医疗为：34‰×1759=59.5元。
若实行共付制且不同级别的医院报销比例不同（根据1998年国家卫生服务总调查，农村居民对乡镇卫生院、县医院及县以上的住院构成比和住院费分别为35%、580元；42%、1600元；23%，4700元）。
若乡、县及县以上分别为：70%、60%、50%，将有关数据代入公式2，则所需经费为（暂不考虑保险因子）：
34‰×(35%×580×70%+42%×1600×60%+23%×4700×50%)
=34‰(142.1+403.2+540.5)
=34‰×1085.8
=36.9
根据2003年国务院《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求地方政府每年对参加新型农村合作医疗的农民资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年通过转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。按照中央政府的这一规定，贫困地区的农民交纳10-20元的医疗保险费，即可获得一个较高的补偿比。
按照以上的计算方法，如果实行“保门诊放住院”的补偿方式，其保险费比大病统筹医疗保险的要高。根据《卫生统计工作》的数据，2001年平均每所医院的门诊收入为1340.4万元，而住院收入为1824.6万元，两者发生的医疗费用比较接近；但是，门诊发生的频率高，2001年全国医院、卫生院诊疗人次为20.87亿次，其中门诊、急诊为19.53亿次，占总诊疗人次的93.5%，从而提高了医疗保险费的管理成本。根据公式1计算医疗保险费，在补偿比相同的情况下，实行“保门诊不保住院”的补偿方式，其保险费比大病统筹医疗保险的要高。如果实行“保门诊也保住院”，在补偿比相同的情况下，则其保险费更高（表1）。
虽然以上的分析未考虑保险因子、风险储备金以及物价上涨因素，但不影响三种不同补偿方式下所需的保险费之间的比较。
2.实行大病统筹医疗保险模式，适应农村经济发展水平较低的现状。2002年，农民的人均收入为2476元，恩格尔系数下降到46%，基本解决了温饱问题，对医疗保险费有一定的支付能力，但缴费额不可能太高。如果选择“保住院也保门诊”，在保险费总额不高的情况下，其支付水平会非常低，农民不能得到真正的实惠。因此，选择“保住院不保门诊”，建立大病统筹医疗保险模式，对中国农村的医疗保险来说是一个现实的、可行的选择。只保大病，在缴费不高的情况下，参与者同样可以享受一个较高的补偿比例，可以重点解决当前农民“因病致贫、因病返贫”的问题；实行社会统筹，体现“互助共济，共担风险”的社会保险的基本原则。因此，选择大病统筹医疗保险，即“保住院不保门诊”，比较适合我国当前和今后较长的时期内农村经济发展水平。
3.实行大病统筹医疗保险模式，有利于城乡医疗保险制度的一体化。我国城镇职工的医疗保险实行“社会统筹与个人账户”相结合的模式，个人账户与统筹基金有各自支付的范围。按目前各城镇的实践：门诊费用由个人账户支付，住院费用和大额门诊费用由统筹基金支付，个人要承担一定的比例。可见，在农村实行大病统筹医疗保险，与城镇职工的统筹基金部分是基本一致的（表2）。随着农村经济的发展，农民收入的增长，应在大病统筹医疗保险的基础上，逐步建立农民的个人储蓄账户，使城乡医疗保险逐步趋向一体化，从而减轻制度衔接过程中的制度摩擦。
表2 农村大病统筹医疗保险与城镇职工基本医疗保险比较
资料来源：程晓明等，“上海市农村合作医疗保险与企业职工医疗保险比较”，卫生经济研究，2001(1):18
可见，在我国农村推行大病统筹医疗保险模式，比较适合大部分农村地区的现实状况。由于我国农村经济的地区发展水平和农民的收入存在较大的差异，因此，在大力推行大病统筹医疗保险的同时，还应发展多层次多形式的医疗保险体系，以满足农民对医疗保险的不同层次的需求。