关键词：预检分诊；影响因素；应对措施
急诊科是医院救死扶伤的窗口，急诊预检分诊是所有急诊患者就诊的第一步。急诊疾病具有涉及疾病谱广、病情复杂、变化快等特点。准确有序的预检分诊直接影响患者的就诊流程和抢救成功率，这就要求急诊预检分诊护士具有较高的应急能力、敏锐的观察力和对疾病发展的分析预见能力，能够在最短的时间里，根据患者的临床症状、体征及病情轻重缓急，对患者的科别去向做出准确判断。由于社会的发展、生活环境及交通等条件的改善，人均寿命延长，活动空间在不断扩大，近年来医院急诊量和急诊危重症患者呈持续上升状态。伴随着国家经济的稳步发展及交通便利化，人口结构发生变化，健康意识的提高，大量患者涌入大型综合医院就诊。错误的分诊，轻则打乱患者就诊流程，致使就诊过程费时费力，重则因延误患者的抢救时间而致病情加重甚至死亡。如何减少分诊失误，提高准确率，是所有急诊工作人员都非常关注的问题。本文通过对急诊分诊准确率的分析，探讨了影响急诊分诊准确率的原因及相关对策，希望能够通过提高预检分诊准确率，保障急危重症患者的抢救工作。
1.一般资料
1.1临床资料 本文采集自2019年5月1日至2019年7月31日之间共57320例急诊预检分诊患者资料，急诊内科29410例，急诊外科11391例，耳鼻喉科3923例，眼科1553例，口腔科967例，妇产科1804例，皮肤科7310例，感染科318例，烧伤整形科644例。其中准确53818例，错误3502例，准确率93.89%，错误率6.11%。00：00-07:59之间占总错误率12.49%，08:00-15:59之间占总错误率37.47%，16:00-23:59之间占总错误率50.04%。
1.2预检分诊护士资料 采取预检分诊组由9名护理人员担任，其中本科文化程度2人，专科文化程度3人，中专文化程度4人。工作年限20年以上2名，其余均为5-10年。工作时间为08:00-16:00,16：00-00:00,00:00-08:00三班制。除00:00-08:00外，均为双班制，08:00-12:00及14:30-17:30之间增加2名年资20年以上护士轮流值守。
1.3成人预检分诊模式 我院成人急诊分诊采用的是2011年卫生部颁布的《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》四级进行分诊【1】。
2.影响分诊准确率的因素分析：
本次研究纳入57322人次，其中分诊错误3502人次，占6.11%，分诊错误最常见为疾病表现不典型，占39.64%（1388-3502），其次为患者及家属叙述不明或指向性分诊，占18.88%（661-3502），第三位为涉及多学科疾病，占13.00%（455-3502），第四位为分诊护士缺乏相关专业技能，占11.43%（400-3502），第五位为不具备疾病典型临床表现，占7.06%（247-3502），第六位为系统操作失误，占5.39%（188-3502），第七位为患者及家属隐瞒病史，占2.43%（85-3502），第八位为沟通不利，占2.17%（76-3502）。目前导致分诊错误的原因主要为：
（1）对疾病认识不足（占84.13%），原因如下：
①由于缺乏统一量化的分诊工具，目前分诊工作仍由分诊护士根据临床经验进行分诊，除进入“绿色通道”患者，其他患者均难以做到科学、准确的分诊，不能甄别潜在的高风险患者。涉及多学科疾病是急诊患者疾病特点之一，随着急诊危重症患者的逐年增长，而各种重症患者往往并非单学科病种，且各学科疾病均为重症，疾病之间相互关联，难易在短时间内做出准确判断【2】。例如头面部外伤需要缝合伤口患者，可能涉及的学科有：急诊外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、烧伤整形科等，对于伤口的缝合存在交叉性，可由两个或者两个以上学科担任，容易造成混淆。本次调查显示，涉及多学科的错误率占13.00%。由于许多不同的疾病，都有相同或类似的症状，容易因混淆而造成分诊错误。例如腹痛患者，可能是内科、外科、泌尿外科及妇科疾病引起。具研究报道，急诊腹痛分诊失误率可高达14.4%【3】。本次调查显示，由于症状体征相同引起的分诊错误率高达39.64%，其中急腹症占错误率的85.24%，外科疾病错误分诊到内科的占腹痛错误率的67.10%。
②某些疾病临床表现不明确，或者某些患者不具备典型临床表现，极容易造成分诊错误。例如心肌梗塞患者，没有心前区疼痛，而是表现为腹痛、腹泻，甚至有些心梗患者表现为肩胛区疼痛，导致造成分诊错误。目前，我国已进入人口老龄化阶段，根据《中国统计年鉴2016》报道，80岁以上高龄人口达到3067万。老年患者对症状描述的不准确性和感知觉退化，容易产生不典型临床表现，也是造成分诊失误的重要原因【4】。本次调查显示，症状不典型引起的错误达到7.06%。
③由于人员配置等问题，急诊分诊护士常常由低年资、低学历护理人员担任，其对基础医学知识掌握相对不全，导致对疾病的整体性缺乏理解，对复杂问题的判断能力差，且其中大多数人平时对急诊分诊知识疏于学习，专业知识不能够得到补充与进步。
（2）人员及其他因素（占15.87%），原因如下：
①急诊分诊工作量大，患者常常需要排队，当患者较多时，尤其是夜间及节假日患者就诊高峰期，因只考虑到快速分诊至诊室就诊，缺乏与患者进行有效沟通，不能够完成基本体检，导致错误产生。
②我院门诊采取预约就诊制，所有未能预约到门诊号的患者均被分至急诊就诊，加上门诊抗生素使用的控制，所有需要在门诊进行抗生素输液治疗的患者均需到急诊就诊方能得到治疗。据相关资料显示，III、IV级患者占据了绝大多数急诊就诊人数，其比重可高达96.4%【5】。而各种标识指向不明，缺少指导患者就医去向的引导人员，导致大量患者拥挤到分诊台问路，引起工作时注意力分散，容易造成错误【6】。
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③急危重症患者大多存在病情复杂，病情变化快的特点，伴随着就诊人数的逐年上升，急诊工作人员常常处于超负荷工作状况，身心疲惫严重影响了医护人员的工作效率，由于工作强度大而导致的精力分散【7】。
④在门诊分诊失误的原因中，因患者及其家属因素占重要地位，据相关研究报道，大约在31%左右【8】。在急诊分诊中，由于起病急，发展快，急诊患者及家属容易产生焦虑易怒、紧张恐惧等心理特点【9】，想要尽快就诊，导致其不愿意与分诊护士多做交流，致使很多患者，在分诊台和就诊医生处叙述的主诉不同，或指向性分诊，例如，胆囊结石患者，应就诊急诊外科，而病人或家属却要求就诊急诊内科。多种原因导致患者及家属对病史的故意隐瞒，从而造成分诊失误。例如某些特殊传染病患者，因为害怕他人的鄙视而故意隐瞒病史。
⑤随着人口的增多，流动性增大及中国开放发达程度的提高，许多偏远地区人群来到城市、聋哑人就诊和外籍人士来华旅游生活，语言无法沟通导致沟通障碍。有时，面对文化水平较低大学人群，因其表述不清也容易造成分诊失误。
3.应对措施：
5.1疾病方面： 多询问、多做体检、正确测量生命体征，多与患者及家属沟通，尽可能问清与发病有关的可能因素，准确知晓患者既往史。对于转院患者，仔细阅读患者携带的院前就诊资料，了解各种阳性体征及相关检查资料，是减少此类分诊失误的最重要措施。当遇到涉及多学科疾病不能确定分诊去向时，及时与其他同事沟通协商。不断完善分诊系统，在分诊系统里引进MEWS、疼痛、及跌倒筛查等风险评估工具，有助于提高分诊护士发现疾病潜在危险因素。对去往诊室就诊患者，做到半小时巡视一次患者情况，及时发现病情变化。
5.2人员方面：
（1）健全并认真执行岗前培训制度，定期进行专业知识的学习与考核。对于低学历护士鼓励其进一步深造学习，对予低年资护士定期进行培训并考核。要求其不但具有基本的医学知识，还应掌握一定的全科医生方面的知识，对常见病、多发病能做出及时准确的专业判断。制定分诊护士准入制度并进行规范化培训，2018年《急诊预检分诊专家共识》中提出，分诊工作应由具有5年以上工作经验、具有丰富临床知识的护理人员担任，并建议安排高能级（N3及以上）护士担任。工作中采取分诊双岗制，具有丰富临床经验和熟练业务能力的高年资护士与低年资护士同时工作，在做好“传帮教”的同时，提高年轻分诊护士的业务水平，减少失误率【10】。提高分诊护士的沟通意识，与患者进行充分有效地沟通，并坚持“以病人为中心”，将患者的利益放在第一位。
（2）医院定期更换破损标识，增加门急诊志愿者或其他引导人员，使分诊护士能够专心工作，免受打扰。由于长期的超负荷工作、紧张的环境造成的疲劳，能够合理安排分诊护士的工作时间，不仅有利于维护分诊护士的身体健康，而且有利于降低因疲惫引发的工作失误【11】。我国对护理人员长期处于“重利用，轻培养”的状况，对上升空间的无望产生的职业耗竭，消耗了许多护理人员的工作热情，能够增加所有护理人员的外出学习机会，增加晋升空间，对于分诊护士工作热情的提高将起到一定作用。
（3）对于可疑患者应多询问、多沟通、多观察，以发现异样。患者之间设置适合的安全距离，以保护患者隐私，降低患者思想上的顾虑，尽可能准确完整地说出本次疾病的相关资料。详细既往史和临床表现，如出现两次表述不同的情况，应提高警惕。我院目前使用翻译软件及语言库，大大降低了对言语不通患者产生的沟通障碍。
急诊医学科是上世纪70年代美国率先提出，较于其他医学学科，是一门新兴的临床学科，之后各国的急诊医学也加快了发展的步伐。我国急诊医学起步较晚，但目前我国急诊医学已进入快速发展时期，急诊就诊量逐年增长，急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节，国内尚未形成统一规范的急诊预检分诊系统。安全有效的急诊预检分诊可准确识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊运作效率【12】。急诊医学具有其他学科难以比拟的难度及全面性，具有疾病谱广、病情变化迅速、诊断治疗时间紧迫的特点，这就要求急诊医务工作者具有较高的综合素质和丰富的理论知识。做为急诊工作重要环节的预检分诊工作，如何在众多的急诊患者中，通过患者就诊时的临床表现和体征对患者进行病情分级、分科，并最终分流患者是急诊预检分诊工作的重要环节。由于我国大型综合医院急诊普遍存在拥挤混乱的状态，如何快速准确地分流患者，是急诊工作的重中之重。有效地提高急诊预检分诊率正确率，对于缩短急危重症患者的抢救时间，减少医疗差错，提高患者抢救成功率，避免不必要的医疗差错和降低患者投诉率、医疗纠纷方面，起了及其重要的作用。针对影响分诊正确率的重要因素进行干预，对提高急诊分诊正确率和患者良好转归率起到重要作用。作者对本研究中发现的影响急诊预检分诊准确率的因素进行了详细的分析，并提出相应对策，以期提高急诊预检分诊的水平，让急诊预检分诊变得更准确有效。
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[12]急诊预检分诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018(6):599-604.
论文作者:梁晔桦
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年10期
论文发表时间:2019/12/10
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