河南宏力医院重症医学科 河南长垣 453400
【摘 要】目的 研究无创呼吸机治疗急性左心衰竭的临床价值。方法 22例经药物治疗后30分钟仍无效的急性左心衰竭患者采用无创呼吸机通气治疗，观察患者治疗前后临床症状、体征及呼吸频率、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压 （PaO2） 等的变化。结果 经无创呼吸机治疗后有18例症状缓解，有效率达81.8%，呼吸频率（RR）、心率（HR）较前明显下降（P < 0.01），脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）较前明显上升（P < 0.01），均有极显著差异。结论 无创呼吸机通气可作为药物治疗效果不佳的重症急性左心衰竭的较好治疗方法。
【关键词】心力衰竭；急性；无创通气；治疗
Clinical Study of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in 22 Cases of Acute Left Heart Failure
ZHANG Yong，YAO Dong-mei.
（Department of Intensive Care Unit，Henan Hongli Hospital，Changyuan 453400，China）
【Abstract】 Objective To study the clinical value of noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） in the treatment of acute left ventricular failure. Methods 22 cases of acute left heart failure which were administered drug therapy for 30 minutes but ineffective were received the treatment of NPPV. The symptoms，signs and respiratory rate，heart rate，SpO2，PaO2 were observed before and after NPPV. Results After the treatment of NPPV，18 patients were relaxed （clinical effective rate was 81.8%），respiratory rate，heart rate decreased obviously （P<0.01） and SpO2 and PaO2 increased obviously （P<0.01），there were significant difference. Conclusion NPPV is an effective therapy in severe acute left heart failure which have received the ineffective drug thrapy.
【Key Words】 Heart failure；acute；Noninvasive Positive Pressure Ventilation；treatment；
【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-036-02
急性左心衰竭是临床上较为常见的急危重症，如果治疗不及时可导致患者死亡，某些重症的左心衰竭对药物治疗效果欠佳，我们采用无创通气治疗取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年3月至2010年2月收入我科的22例重症急性左心衰竭患者，经一般的强心、利尿、扩血管药物治疗30分钟仍无缓解。其中男14例，女8例，平均年龄（62.3±9.2）岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病4例、扩张型心肌病3例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病7例，主要表现为突然发生严重呼吸困难，不能平卧，咳白色或粉红色泡沫样痰，两肺可闻及哮鸣音及大量的细湿啰音，X线或心脏彩超证实患者左心室或全心扩大，排除了非心源性肺水肿[1]。入选标准：有较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合无创通气的能力[2]。
1.2 治疗方法 采用德国产Drager Evita 2 呼吸机采用口鼻面罩无创通气模式治疗。通气模式为压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP）。如患者病情危重，刚开始可给较高浓度氧气吸入，甚至纯氧，待病情好转后在维持脉搏血氧饱和度（SpO2）于90%以上的情况下将氧浓度下调为50%以下。PEEP常规先设为4～5cmH2O，根据病情适当增加，保持SpO2在90%以上的最低PEEP水平。无创呼吸机使用时每隔2～4小时取下呼吸机面罩，给予吸氧，避免患者面部长时间受压造成局部组织缺氧坏死，若症状未缓解，可于半小时后重新佩戴面罩[3]。对发生意识障碍，呼吸明显变慢、即将停止等病情恶化的病人改行气管插管有创通气。
1.3 疗效观察 观察病人使用呼吸机前后临床症状、体征及动脉血气分析指标的变化。
1.4 统计学方法 计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
22例病人中有18例症状缓解，呼吸困难明显改善，呼吸频率、心率下降，两肺湿啰音、哮鸣音明显减少或消失，4～12小时后完全停用呼吸机，有效率达81.8%，有4例患者无效，病情加重采用气管插管有创通气。其中1例死于心源性休克。呼吸机治疗后患者呼吸频率（RR）、心率（HR）较前明显下降，脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）较前明显上升，均有极显著差异（P＜0.01）。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）无显著差异（P＞0.05），如下表所示：
3 讨论
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见，以肺水肿为主要的临床表现，是临床常见的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。其主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压 （LVEDP） 迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿[5]。大多数病人通过吸氧、强心、利尿等药物治疗能快速缓解症状，而部分急性左心竭的病人症状较重对常规药物治疗及氧疗效果差，心衰不能及时纠正，重者可导致死亡。机械通气是治疗急性左心衰竭的一个很有效的方法，行气管插管机械通气为有创性治疗，效果肯定，但行气管插管创伤较大，给病人带来一定的痛苦，一般仅对于病情十分危重的病人才采用。而无创呼吸机治疗效果良好，可避免插管，病人耐受性较好，易于被病人接受，且急性左心衰竭引起的低氧血症常为暂时性的，症状多可在短时间内缓解，在药物治疗效果不佳而尚未达到濒危的急性心衰病人采用短时间的无创呼吸机治疗就可能得到缓解。
考虑无创呼吸机对急性左心衰竭的治疗作用有：①提供可靠的高浓度氧气吸入。呼吸机氧浓度可在21%至100%之间调整，而经吸氧面罩或鼻塞吸氧无法达到可靠的高浓度。在急性左心衰时给予高浓度的氧气吸入，可以迅速提高患者动脉血氧分压，缓解缺氧症状，避免缺氧造成的不良后果，可以使病人的紧张情绪得到缓解。但要注意患者症状好转后尽早降低给氧浓度，避免长时间高浓度吸氧，以免氧中毒。本组病人中使用无创呼吸机时间不超过12小时，而高浓度给氧的时间更短，故一般不会引起氧中毒。②降低病人的呼吸功耗。急性左心衰竭时，患者极度呼吸困难，呼吸机的正压通气可以为病人提供吸气压力支持，减轻患者的呼吸负担。③对心衰的患者适当应用PEEP可使气道压和胸内压增加，降低心脏跨壁压（跨壁压=心室内压－胸腔内压），减少呼吸功，有利于缓解心肌缺血。PEEP使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡渗漏，减轻肺及间质水肿，防止小气道与肺泡萎陷，肺内分流减少，功能肺泡数量增加，功能残气量增大，使肺泡通气改善，有效地提高PaO2；同时PEEP使部分中心血容量转入周围静脉系统，使扩张的左室舒张末期容量下降，有利于改善心力衰竭[4]。需注意在使用无创呼吸机时，如果面罩漏气则PEEP不能达到治疗作用。④呼吸机正压通气可能减少回心血量，降低左心容量负荷，减轻肺淤血。加压给氧可使肺泡内压升高，一方面促进气体交换，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透，减轻肺充血水肿。⑤支气管痉挛可产生内源性PEEP，造成患者呼气费力，而呼吸机可提供外源性PEEP，对抗内源性PEEP，减轻患者呼吸困难症状。
本组病人使用无创呼吸机治疗后RR、HR明显下降，SpO2及PaO2显著上升，治疗效果明显。使用中未发现明显不良反应。总之，无创呼吸机操作简单，易于掌握，可作为抢救突发急性左心衰竭的一种安全、迅速有效的治疗方法，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]陈灏珠主编.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1332
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[4]陆再英，钟南山主编.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：179
[5]黄春艳.呼吸机在急性左心衰竭治疗中的应用[J].心血管病学进展，2008，29（2）：252-254
论文作者:张勇,尧冬梅
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
标签：心衰论文; 呼吸机论文; 患者论文; 肺泡论文; 呼吸论文; 病人论文; 症状论文; 《临床医学教育》2016年8月论文;